Саморасширяющиеся металлические стенты (СРМС) были впервые использованы для паллиативного лечения злокачественной дисфагии при раке пищевода в 1990 г.
Преимущества металлических стентов над пластиковыми протезами включают простоту установки и низкую частоту непосредственных осложнений, поскольку перед установкой нужна меньшая дилатация. Стентирование пищевода при раке быстро облегчает дисфагию. Стенты из металла имеют крупный диаметр внутреннего просвета (16-25 мм в сравнении с 7-12 мм у пластиковых трубок). Выполнено несколько рандомизированных исследований сравнения металлических и пластиковых стентов. В этих малочисленных исследованиях сообщают о существенном уменьшении частоты осложнений, стоимости госпитального лечения и летальности при использовании металлических стентов. Во всех, кроме одного, исследованиях было обнаружено, что облегчение дисфагии одинаково для обоих типов стентов. Существует одно крупное детальное рандомизированное исследование, проведенное Бюро оценки технологий здравоохранения, включавшее анализ цены/пользы и качества жизни, в котором были рандомизированы более 400 пациентов либо для установки СРМС, либо пластикового протеза. Несмотря на то что результаты полностью еще не опубликованы, ранние данные показывают, что пластиковые трубки и СРМС менее 24 мм в длину более не рекомендованы. Это исследование также показывает необходимость сравнения в будущем СРМС с лечением без стентирования, а также то, что выживаемость и качество жизни — необходимые конечные точки . Ожидаются полные результаты этого исследования, так как это наиболее крупное и наиболее детализированное исследование в мире.
Методика стентирования пищевода при раке
Все доступные СРМС можно установить эндоскопически или рентгенологически. Рентген с флюороскопией рекомендован для эндоскопической установки. Существует несколько моделей со схожим устройством для установки. Wallstent (Boston Scientific Ltd, Porters Wood, St Albans, Herts) вводят в установочный катетер с маленьким диаметром, вынуждающий стент сжаться между двумя пластиковыми мембранами. Во время введения стент уменьшается приблизительно на треть. Стенты бывают либо покрытыми, либо непокрытыми или частично покрытыми. Конический «фламинго» Wallstent сконструирован для уменьшения проблем с миграцией. Стент Ultraflex (Boston Scientific Ltd) сделан из сплава титана и никеля и имеет «память» формы, а также суперэластичные свойства. Устройство сконструировано с проксимальным расширением для безопасной установки. После высвобождения стент втягивается приблизительно на 40%. Он также доступен частично покрытым или непокрытым. Покрытый пищеводный Z-стент Жантурко-Роша (Wilson-Cook, Europe, A/S Bjaeverskov, Дания) существует в виде либо полностью покрытого полиэтиленовой пленкой с длинными проволочными крючками в средней части для облегчения закрепления, либо частично покрытого протеза с рельефными концами, позволяющими прочно закреплять его. В отличие от Ultraflex и Wallstent это устройство после установки подвергается меньшему укорочению. Доступен стент в виде «ветряного носка», снижающий возможность гастроэзофагеального рефлюкса. Другие стенты представляют собой варианты, основанные на этой базовой конструкции. В одном исследовании стентирования пищевода при раке сравнивали Фламинго Wallstent со стентом Ultraflex. Оба одинаково эффективны при паллиативном лечении дисфагии, также сопоставима частота осложнений.
Противопоказания для стентирования пищевода при раке — опухоли, требующие установки стента в пределах 2 см от верхнего сфинктера пищевода. Это не рекомендовано по соображениям проксимальной миграции, компрессии гортани, упорного болевого синдрома и чувства «комка в горле». Относительные противопоказания для установки стента в определенной степени зависят от точки зрения врача, выполняющего процедуру, и могут включать: полную обструкцию просвета; нециркулярный рост опухоли, препятствующий соответствующему закреплению протеза; почти горизонтальную ориентацию злокачественного просвета; предшествующую химиолучевую терапию; многоугловые опухоли, особенно желудочно-пищеводного соустья. Все эти ситуации делают эндоскопическую интубацию опасной.
Подготовка к стентированию пищевода
Эндоскопическая установка протеза обычно возможна под внутривенной седатацией, хотя некоторые эндоскописты продолжают использовать общую анестезию. Рутинный мониторинг нужен при внутривенной седатации, как и контроль состояния дыхательных путей. Слюну и регургитационную жидкость необходимо постоянно отсасывать для предотвращения аспирации во время процедуры.
Эндоскопическая установка с флюороскопией
После эндоскопического осмотра и измерения опухоли проволочный проводник проводят в желудок (после успешного прохождения опухоли эндоскопом или под флюороскопическим контролем). Иногда необходима дилатация минимум на 10 мм до проведения установочной системы по проводнику. Проксимальное и дистальное распространение опухоли можно отметить с помощью рентгеноконтрастных меток на коже или границы опухоли отмечают инъецированным контрастным веществом. Тонкое установочное устройство продвигают по проводнику до рентгеноконтрастных меток, точно выравнивая по отношению к опухоли по ним сжатый стент. После установки в нужное положение стент разворачивают. Можно поправить положение некоторых стентов после разворачивания. Проводник и установочное устройство затем осторожно удаляют под контролем флюороскопии. После установки стента можно снова ввести эндоскоп для проверки окончательного положения. Прямая баллонная дилатация рекомендована для улучшения увеличения и предотвращения ранней миграции, но ее можно выполнять через несколько дней после установки стента.
Установка стента в пищевод под рентгенологическим контролем
Морфологическое визуализирующее исследование злокачественной стриктуры с приемом внутрь контраста выполняют перед установкой стента. Оценивают протяженность и положение опухоли. Затем тонкий управляемый катетер проводят по проводнику через стриктуру в желудок до достижения кожных ориентиров. Проксимальный и дистальный концы опухоли маркируют (таким же образом, как и при эндоскопической установке). Можно выполнить баллонную дилатацию в течение 10-15 мин, если стриктура очень узкая. Устройство для установки стента затем осторожно проводят, размещают под рентгенологическим контролем по проводнику и освобождают в соответствии с типом стента.
Послеоперационное ведение
После установки стента пациент должен сидеть в выпрямленном положении тела. Прием жидкости внутрь после стентирования при раке пищевода обычно разрешают в тот же день, если нет подозрений на осложнения или признаки перфорации. Необходимо выполнить клиническое и рентгенологическое исследования для исключения перфорации до начала приема жидкости внутрь. Больные должны получить письменные диетические указания с советом тщательно пережевывать пищу и регулярно пить жидкость во время и после приема пищи. Иногда рекомендуют ежедневно употреблять 10 мл водорода пероксида 20 об.%.
Осложнения стентирования при раке пищевода
Даже в опытных руках интубацию с помощью СРМС сопровождает связанная с процедурой летальность около 2% и частота ранних осложнений от 0 до 40% .
- Неправильное положение стента бывает показанием к установке второго стента, это может частично исправить положение до адекватного покрытия опухоли.
- Неполное расширение стента. Об этом сообщают при всех видах стентов, но, вероятно, наиболее часто происходит при использовании стента Ultraflex. Об этом осложнении сообщают в 40% случаев .
- Ранняя миграция стента возникает приблизительно у 1% больных. Это происходит, несмотря на применение тщательно продуманных закрепляющих устройств. Стенты, пересекающие пищеводно-желудочное соустье, больше подвержены этому осложнению, чем те, у которых оба конца закрепляют в пределах пищевода. Описывают устранение ситуации с помощью эндоскопии. Можно поймать пучок проволоки в стенте Ultraflex и вывести стент из пищевода, но зазубрины на металлических стентах других типов делают это опасным . Стенты, мигрирующие в желудок, можно безопасно оставить, поскольку они редко обтурируют привратник или вызывают перфорацию кишки. 4. Перфорация пищевода — наиболее серьезное осложнение. Ее возникновение более вероятно, если стриктура дилатирована до установки стента, прежде проводилась лучевая терапия и/или химиотерапия, если опухоль внезапно изгибается под углом или на значительном протяжении выстилает стенку пищевода. Быстрое развитие подкожной эмфиземы, интенсивная боль, рентгенологические признаки пневмомедиастинума, воздуха под диафрагмой или плеврального выпота должны вызвать подозрение на это осложнение. Величину дефекта подтверждают с помощью контрастного рентгенологического исследования. Наиболее подходящий вид лечения зависит от времени обнаружения и величины дефекта. Если осложнение распознано при эндоскопии, введение протеза само по себе может прикрыть перфорацию и предотвратить медиастинит. Альтернативной процедурой может быть отказ от установки стента и проведение консервативной терапии, включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия, прекращение приема пищи и жидкости внутрь и искусственное питание либо парентерально, либо с помощью еюностомии. Может быть необходимой установка плеврального дренажа, если выявлены признаки контаминации плевральной полости.
- Тяжелые кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникают редко. Их сложно лечить, возможна только поддерживающая терапия.
Поздние осложнения стентирования
Долгосрочные проблемы возникают, по крайней мере, у 20% больных и наиболее часто связаны с приемом пищи. Часто показаны госпитализация, дополнительные эндоскопические приемы и (редко) замена протеза.
- Протезы могут блокироваться из-за избыточного роста опухоли либо возле конца стента, либо вследствие прорастания опухолью решетчатой стенки стента. Это приводит к рецидиву дисфагии и происходит у 5-30% больных, более часто при непокрытых стентах. Врастание опухоли лучше всего лечить с помощью лазеротерапии, коагуляции аргоновым пучком или ФДТ . При избыточном росте с какого-либо конца стента можно установить второй стент.
- Обструкция комком пищи возникает в металлических стентах, несмотря на их широкий диаметр. Может произойти спонтанное разрешение, в противном случае потребуется эндоскопия для проталкивания внедрившегося пищевого комка в желудок.
- Рефлюкс соляной кислоты желудка возникает у всех больных, если трубка пересекает пищеводножелудочное соустье. Это может привести к эзофагиту и (редко) образованию доброкачественной стриктуры выше трубки. Осложнение можно устранить консервативными мерами, дилатацией и медикаментозным угнетением секреции соляной кислоты. Не доказана важность антирефлюксных механизмов на дистальном конце стента в снижении симптомов рефлюкса .
- Сообщают, что некроз от давления и поздняя перфорация пищевода приводят к образованию свища в средостение .
- Стенты могут ломаться или перекручиваться, приводя к серьезным осложнениям . Это редкая проблема, поскольку большинство больных не живут достаточно долго. Оперативное удаление этих трубок необходимо крайне редко.
- Сложности с приемом пищи возникают из-за неполного облегчения дисфагии. После установления протеза любая пища должна проходить через трубку с фиксированным диаметром. Поэтому больным необходимы соответствующее искусственное питание и рекомендации.
Производители продолжают разрабатывать новые устройства для стентирования пищевода при раке и снижения риска миграции, увеличения простоты установки, а также чтобы предоставить возможность изменять положение или удалять стенты. Новые саморасширяющиеся пластиковые стенты оценивают, но в настоящее время об их эффективности известно немного. Несмотря на сопровождающие осложнения стентирования пищевода при раке, немедленное облегчение дисфагии во время одного из эндоскопических осмотров делает интубацию привлекательно простым паллиативным лечением. Невозможно сформировать основанные на безупречных данных рекомендации о том, какие больные получат наибольшую пользу от этого типа паллиативной терапии. Сегодняшняя практика — применение эндоскопического паллиативного стентирования пищевода при раке у больных, которых не считают кандидатами на потенциально излечивающее лечение, страдающих от дисфагии III или IV степени, с опухолями, пригодными для стентирования и при которых не рекомендована паллиативная химиотерапия из-за плохого общего состояния.