Лучевая терапия при раке пищевода имеет несколько разновидностей.
Наружная пучковая лучевая терапия при раке пищевода
Вся литература, посвященная лучевой терапии при раке пищевода в паллиативных условиях, указывает на плохие результаты. Несмотря на это, роль лучевой терапии важна. Есть много примеров ситуаций, когда больные имели местные симптомы из-за метастазов. Как и у пациентов, получающих больше химиотерапии, ХЛТ и хирургического лечения, есть надежда, что больные будут иметь большую выживаемость. При большой части пациентов, болезнь которых проявляется с T3N1, не будет сюрпризом то, что у многих лечение будет неэффективным, несмотря на более сложную и агрессивную терапию. Характер метастазирования кажется уже измененным у больных, живущих с метастазами в мозг, кости и кожу, а также рецидивом в лимфатических узлах. Эти клинические проблемы поддаются короткой фракционированной лучевой терапии, приносящей хорошее симптоматическое облегчение.
Роль наружной пучковой лучевой терапии в лечении дисфагии изменилась при доступности пищеводных стентов. Лучевая терапия при раке пищевода может быть крайне эффективной в облегчении дисфагии, но для этого может потребоваться несколько недель, возможно даже временное ухудшение симптоматики из-за лучевого эзофагита. Роль лучевой терапии после успешного стентирования не выяснена. Британское исследование предлагает крупное изучение возможности улучшения выживаемости и бессимптомной выживаемости. Притягательно точное определение величины устранения локального поражения и очищения средостения. Также существует промежуточная группа больных с хорошим общим состоянием и сравнительно ограниченным поражением, которые точно не требуют потенциально излечивающего лечения. Некоторые короткие режимы ХЛТ или первичной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией применяют с указанием на улучшенные результаты. Эта группа больных заслуживает большого исследования для оптимизации паллиативной терапии.
Есть существенные различия между фракционными режимами лучевой терапии при раке пищевода, применяемыми в США и Великобритании. «Паллиативные» дозы 40-60 Гр в течение 4-6 нед приведены в американской литературе. Существует предел радикальной дозы, определяемый как непригодный в английской практике, где дозы 20-30 Гр в течение 1-2 нед применяют с большей вероятностью. Это может сочетаться с брахитерапией. Сообщают о хорошем разрешении опухоли и облегчении симптомов у большинства больных . Часто, однако, какая бы методика паллиативной терапии не применялась первой, играют роль другие методы у больных с длительной выживаемостью для обеспечения глотания.
Брахитерапия при раке пищевода
Брахитерапия подразумевает введение высокодозного радиоактивного источника, обычно иридия192, вниз по пищеводу ближе к опухоли. Цель — прямое уничтожение клеток опухоли, что облегчает дисфагию, или в случае ее применения в качестве поддержки наружной лучевой терапии — увеличение дозы облучения опухоли с минимальной дозой облучения прилежащих непораженных тканей. Для этого нет необходимости в общей анестезии, процедуру можно выполнять ежедневно. Иногда необходима установка назогастрального проводника под эндоскопическим контролем. Паглиеро и Роуландс (Pagliero и Rowlands) описали однодозовую (15 Гр) процедуру с частотой ответа приблизительно 60%, зафиксированной к 6 нед от начала лечения. Процедуру можно повторить в случае рецидива симптоматики.
Оптимальной дозе брахитерапии посвящено рандомизированное исследование с применением трех схем . Три дозы и схемы тестировали у 172 больных с раком пищевода в поздней стадии: 12 Гр в 2 двух фракциях (А), 16 Гр в 2 фракциях (B) и 18 Гр в 3 фракциях (С).
У больных оценивали облегчение дисфагии и выживаемость. Было обнаружено, что доза и протяженность опухоли важны для выживаемости при многофакторном анализе. Доза брахитерапии имела существенное действие на устранение опухоли. Общая выживаемость для всей группы составила 19,4% к первому году.
Выживаемость для групп, несмотря на отсутствие статистической значимости, указывала на движение в сторону лучших исходов при схемах с высокой дозой (к 12 мес А=9,8%, В=22,5%, С=35,3%). Существуют качественные опубликованные рекомендации для применения брахитерапии, учитывающие потенциально широкое поле для применения этой методики.
Будущее лучевой терапии при раке пищевода
Для достижения наилучших исходов у больных оценка, установление стадии и лечение необходимо тесно координировать и интегрировать в мультидисциплинарные условия. Плохие исходы из-за лечения с применением одного метода и увеличение количества данных о ценности избирательного применения сложных методов будут источником энергии для продвижения в сторону более высокого качества и более централизованной службы. Место врача-специалиста и вспомогательные службы могут только удовлетворить спрос на качественную оценку при всех возможных способах лечения с соответствующими источниками и инфраструктурой. Обязательная роль высококачественной рентгенологии включает эндоскопическое УЗИ и экспертную оценку патологии, что не может не переоцениваться. Вспомогательные службы, например специализированные медицинские сестры и диетологическая служба, особенно важны в этой области лечения болезни.
Если выводы из предыдущих исследований усвоены (плохие и различные результаты в контрольных группах лечения), внимание будет уделено строгому качеству оценки каждой области определенного лечения. Это будет помогать процессу новых высококачественных исследований, нацеленных на развитие новых стратегий лучевой терапии при раке пищевода.
Поскольку химиолучевая терапия при раке пищевода может выступать альтернативой радикальному хирургическому лечению, особенно при плоскоклеточной карциноме, важно точное определение больных, имеющих хорошие шансы достичь хорошей ремиссии в будущем, как и тех, кому необходимо спасительное хирургическое вмешательство. Новые молекулярные маркеры могут быть важным инструментом в будущем.
Быстрая оценка состояния больного командой специалистов и способность предложить весь спектр лечения, варьирующий вплоть до сложной комбинированной терапии, — путь к быстрой и эффективной паллиативной помощи. Вероятно, это достижимо при командной работе и некоторой реорганизации. В конечном итоге значительное улучшение понимания эпидемиологии этих болезней будет необходимо, чтобы идентифицировать болезнь на как можно более ранней стадии. Современные проявления с преимущественным поражением лимфатических узлов и на поздней стадии ограничивают улучшение, возможное при имеющихся методах лечения.
Необходимо продолжать рандомизированные исследования лучевой терапии рака пищевода. Главные центры с высококачественной диагностикой и хорошей исследовательской поддержкой могут рекрутировать существенное количество больных для ответа на главный вопрос: что важно для улучшения исхода при этих болезнях.
Ключевые положения и рекомендации
Химиотерапия и лучевая терапия при раке пищевода играют важную роль, интегрируясь с хирургией в лечении рака пищевода и желудка. Плохие исходы из-за применения одного метода лечения и увеличение количества данных о ценности избирательного применения многих методов — сильная движущая сила в сторону более высокого качества и более централизованной службы.
- Точное определение стадии обязательно, поскольку в настоящее время одно лишь хирургическое лечение показано только при опухолях в ранней стадии.
- Преимущество предоперационной лучевой терапии при раке пищевода в настоящее время незначительно.
- Предоперационная химиотерапия принята в Великобритании как стандарт помощи при раке пищевода. Комбинация фторурацил/цисплатин кажется активной как при плоскоклеточной карциноме, так и при аденокарциноме.
- Послеоперационная лучевая терапия при раке пищевода играет роль в отдельных случаях (например, при патологической III стадии плоскоклеточной карциномы). Она менее оправдана при аденокарциноме за пределами клинического исследования.
- Обновленный кокрейновский обзор 11 рандомизированных исследований заключает, что отмечено 21% увеличение выживаемости к 3 годам при неоадъювантной терапии перед резекцией пищевода, но статистическая достоверность не достигла 5 лет.
- Существуют данные о том, что частота ПОп существенно выше при химиолучевой терапии, чем при лучевой или химиотерапии, применяемой по отдельности. ХЛТ обеспечивает улучшение местного лечения в сочетании с системными преимуществами.
- Современный подход заключается в концентрации на предоперационной химиотерапии в большей степени, чем на ХЛТ, особенно при аденокарциноме. В настоящее время предоперационную ХЛТ следует рассматривать только в контексте клинических исследований.
- Отсутствуют завершенные клинические исследования сравнения хирургического лечения с первичной нехирургической терапией (только лучевой терапией или ХЛТ). Хирургическое лечение остается «золотым стандартом», с которым следует сравнивать новые подходы потенциально излечивающей терапии.
- Окончательная ХЛТ обеспечивает альтернативу хирургическому лечению при локализованном раке пищевода.
- При плоскоклеточной карциноме увеличивается количество данных, подтверждающих, что тактика первичной ХЛТ вместе с хирургическим вмешательством может быть спасительным методом в будущем.
- Общая частота местного устранения опухоли для окончательной ХЛТ составляет 70% при плоско-клеточном раке верхней трети пищевода, в настоящее время это наилучший метод лечения.
- Способность предсказывать, кто из больных будет отвечать на химиотерапию или ХЛТ, позволит с уверенностью применять нехирургический подход.
- Лучших исходов при раке пищевода можно достичь во всех случаях опухолей и на ранних стадиях с дополнительной к хирургическому лечению химиотерапией.
- Американское межгрупповое исследование послеоперационной ХЛТ показывает существенные преимущества по выживаемости после резекции желудка. Однако возможно, что ХЛТ только соответствует менее чем адекватному хирургическому лечению, и ее не следует передавать в рутинную практику, где выполняют соответствующее радикальное хирургическое вмешательство.
- Химиотерапия и лучевая терапия при раке пищевода играют важную роль в паллиативном лечении.
- Режим ECF показывает высокую активность против пищеводно-желудочного рака в поздней стадии. В настоящее время этот метод считают доказанным «золотым стандартом» паллиативной химиотерапии.
- Отбору больных, которые с большой вероятностью получат пользу от паллиативной химиотерапии, может помочь разработка прогностических оценочных шкал.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.