Диагностика опухоли желудка

Диагностика опухоли желудка преследует своей целью распознавание его в наиболее ранней стадии развития. Чем ранее обнаружен рак желудка, тем больше оснований для проведения радикальной операции и сохранения жизни больному. Говоря иными словами, ранняя диагностика предусматривает повышение пока еще недостаточно высокой операбельности при раке желудка.

Рентгенологическая диагностика

В целом ряде случаев в диагностике опухоли желудка ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Правильно проведенное квалифи­цированное рентгенологическое исследование в настоящее время позволяет надежно диагностировать рак желудка в 80—95%.

В специальных рентгенологиче­ских учреждениях процент правильных диагнозов рака желудка достигает 95—98%, а в лечебных учреждениях поликлинической сети процент верно распознанных раковых опухолей желудка едва достигает 75%. Если к тому же учесть, что среди правильно рас­познанных имеются далеко зашедшие формы, диагностика которых ясна и без специальных методов, то можно сказать, что рак желудка в ранних стадиях рентгенологически не всегда распознается.

При интерпретации рентгенологических данных следует учитывать следующие черты опухоли: а) ха­рактер роста; б) степень отграниченности; в) наличие или отсут­ствие изъязвлений и центрального депо.

Рентгенодиагностика опухоли желудка основывается на ряде рентгенологических признаков, отображающих патологоанатоми­ческие и функциональные изменения, наступающие в желудке в результате возникновения и роста опухоли. К ним относятся изменение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки же­лудка, дефект наполнения, сужение просвета, нарушения прохо­димости.

Изменение рельефа слизистой оболочки является одним из ранних признаков опухоли желудка. При этом наблюдается сглажен­ность складок слизистой оболочки, их деформация, обрыв, бугрис­тость, изъязвления. В совокупности с другими признаками опу­холевого поражения желудка ригидность стенки, отсутствие перистальтики, изменение рельефа слизистой свидетельствуют об опухоли желудка в сравнительно ранней стадии его развития.

Ригидность стенки желудка — достоверный признак рака, который проявляется инфильтрацией стенки органа опухолью.

Дефект наполнения является классическим признаком раковой опухоли желудка, который возникает при экзофитно растущих опухолях, вдающихся в просвет желудка и препятствующих его заполнению бариевой смесью. При локализации опухоли в краевых отделах желудка определяется дефект наполнения по краю или изъеденность края тени желудка. При изъязвлении или распаде опухоли, в центре дефекта наполнения определяется бариевое депо. Такие распадающиеся опухоли известны под на­званием блюдцеобразных или чашеобразных раков.

Деформация и сужение просвета желудка также является одним из частых признаков рака. Сужение может распространять­ся на весь желудок или захватывать различные его отделы. Встре­чается этот симптом при фиброзных и скиррозных формах рака, когда опухоль инфильтрирует стенки желудка, однако это поздний симптом. Часто такие раковые опухоли оказываются неопе­рабельными. Ограниченные сужения просвета желудка обнару­живаются не часто. Осо­бенно трудно распознать подслизистый рак желуд­ка, когда кроме некоторой сглаженности рельефа сли­зистой оболочки и неров­ности контуров стенки желудка у края инфильт­рации других изменений не определяется. Отсут­ствие перистальтики на ограниченном участке ука­зывает на наличие инфиль­трации стенки желудка и является ценным диаг­ностическим признаком злокачественной опухоли желудка.

Изъязвление раковой опухоли встречается очень часто. При обычном рентгеноло­гическом исследовании обнаруживается более чем в 50%, а на основании секционных и установленных во время операции данных — приблизительно в 70% случаев. Иногда блюдцеобраз­ный рак желудка приходится дифференцировать с пептической язвой. «Ниша» при раке имеет округлую, овальную или продол­говатую форму, в зависимости от локализации опухоли. При пептической язве «ниша» бывает конической или округлой формы, выступает за контур тени желудка с небольшим вдавлением за счет воспалительного вала. Рубцующаяся язва обычно окружена конвергирующими складками, а воспалительный вал постепенно сглаживается. «Ниша» при раковой язве имеет неправильную фор­му, длинник ее в отличие от «ниши» при язве располагается парал­лельно длиннику желудка. «Ниша» не выступает за контур тени желудка, вал вокруг раковой язвы четко отграничен в виде де­фекта наполнения. «Ниша» при язве локализуется по малой кривизне, а язвы, наблюдающиеся при раке, бывают в любом отделе желудка.

Малигнизация язвы желудка наблюдается в 9,5% случаев.

Рак может развиваться:

• из края язвы;
• под краем язвы;
• в области дна язвы;
• вблизи края язвы.

Рак может также возникнуть из рубца на месте бывшей язвы. Опухоль может быть экзофитной, эндофитной, плоской. Основное внимание рентгенолога при определении малигнизации язвы желудка должно быть обращено на изменения в обла­сти желудка вокруг «ниши». Один из признаков злокачественного превращения язвы — появление асим­метрии инфильтративного вала вокруг «ниши», увеличение са­мого вала, исчезновение болезненности в области «ниши» при паль­пации под экраном. Применение антибиотиков для снятия воспа­лительного отека вокруг язвы способствует дифференциальной диагностике опухоли желудка и пептической язвы. Необходим также учет клинико-лабораторных данных (исхудание, анемия, падение кислотности желудочного сока). В клинической практике мы придерживаемся следующего правила: при клини­ческих и рентгенологических подозрениях на малигнизацию язвы и отсутствии эффекта после противоязвенного лечения применяет­ся оперативное вмешательство.

Учитывая различие рентгенологических картин в зависимости от локализации опухоли в желудке, остановимся на ­диагностике опухоли кардиального и пилорического отделов желудка.

Рак кардиального отдела желудка в большинстве случаев яв­ляется кардиоэзофагиальным с одновременным поражением той или иной части пищевода. В связи с особенностью локализации рака тень опухоли на фоне газового пузыря имеет вид экзофитно­го рака, несмотря на то, что первоначальный тип опухоли может быть экзофитным, плоским или эндофитным. Сферическая форма газового пузыря желудка не сопровождается наличием дефекта контура. Последний определяется лишь при распространенных опухолях в инфильтративной фазе роста опухоли.

К основным рентгенологическим симптомам рака кардиального отдела желуд­ка относятся:

• дефект наполнения
• утолщение свода желудка
• деформация желудочного пузыря или его отсутствие
• симптом обтекания или разбрызгивания
• удлинение абдоминальной ча­сти пищевода
• сужение просвета абдоминальной части пище­вода и кардии с задержкой прохождения бариевой смеси
• зия­ние кардии

Большинство из перечисленных симптомов опре­деляется при обычном рентгенологическом исследовании, другие — при применении специальных рентгенологических методик: ис­следование рельефа слизистой оболочки, импрегнация свода же­лудка бариевой взвесью, раздувание свода желудка «шипучкой» или тонким дуоденальным зондом, применение двойного контрастирования (пневмоперитонеум и раздувание свода), пневмоперитонеум с поперечной томографией.

Рак пилорического отдела желудка встречается наиболее ча­сто, нередко вызывает стенозирование с задержкой эвакуации и расширением желудка. Поражение раком пилорического отдела желудка приходится дифференцировать с деформациями на почве доброкачественных процессов, обусловленных язвенной болезнью (рубцовые изменения), антрумгастритом, гипертрофией приврат­ника. При этом так же, как и при раке наблюдаются измене­ния не только в рельефе слизистой оболочки, но имеет место так­же спастический комплекс — перистальтика отсутствует, просвет желудка сужен. Для рака характерно концентрическое сужение выхода из желудка, препилорический отдел не укорочен, как при рубцово-язвенной болезни, а удлинен, контуры стенок желудка неровные, как бы с изломом, рельеф оболочки слизистой пере­строен, перистальтика отсутствует, стенка желудка ригидная, имеется циркулярный дефект наполнения. Для антрального га­стрита более характерно сохранение эластичности стенок желуд­ка, равномерная зазубренность его контуров.

Важным дифференциально-диагностическим приемом для ис­ключения рака при ригидном антральном гастрите, является применение морфинной пробы. Через 5—10 минут после инъекции морфина рентгенологиче­ски при антрумгастрите наблюдается расширение антрального отдела желуд­ка и появляется перисталь­тика. При наличии рака рентгенологическая карти­на не меняется.

Рентгенологическая ди­агностика экзофитных и изъязвленных опухолей антрального отдела желуд­ка особых затруднений не представляет. Необходимо отметить трудности в диф­ференциальной диагности­ке стеноза привратника раковой и нераковой этио­логии, особенно когда же­лудок эктазирован и содер­жит большое количество жидкости. Откачивание последней не всегда прино­сит положительный ре­зультат. Установление декомпенсировэнного стено­за привратника является прямым показанием к опе­ративному вмешательству.

На 2—3-й день после обычного рентгенологиче­ского исследования желудка накладывается пневмоперитонеум с введением в брюшную полость 1200—1500 см3 кислорода. При диагностике опухолей желудка, которые расположены высоко, можно ограничиться введением 1000 мл кислорода. В день наложения пневмоперитонеума рентгенологическое исследование лучше не производить, так как у большинства больных появляется ощущение распирания и боли в надключичных областях. Несколько часов горизонтального положения больного благоприятствует равномерному распределению газа в брюшной полости, что создает условия для лучшей контрастности томограммы при исследовании тела и антрального отдела желудка. На 2-й день после высокой очистительной клизмы (лучше с танниновой кислотой), натощак, в желудок или нижний отдел пищевода вводится тонкий зонд и желудок умеренно раздувается воздухом с помощью баллона Ри­чардсона.

При высоко расположенных раковых опухолях исследование производится в вертикальном положении больного; первый об­зорный снимок следует делать с поворотом в правое косое положе­ние до 15°, при этом лучше выявляется полоска воздуха между малой кривизной субкардиального отдела желудка и левой долей печени; второй снимок делается в строго боковом положении. На фоне полосы газа под диафрагмой и воздуха в желудке удается отчетливо видеть состояние свода желудка, кардии и суб­кардиального отдела и положение селезенки.

Обнаруживаемая опухоль в верхнем отделе желудка отчетливо видна на фоне двойной прослойки газа, пространственно опреде­ляются размеры и контуры опухолевого узла и распростра­нение инфильтрации по стенкам желудка. При этом можно судить о состоянии диафрагмы, отсутствии или наличии сращений между опухолью и диафрагмой, в некоторых случаях пред­ставляется возможным судить о прорастании опухоли в левую долго печени.

Отсутствие полоски воздуха между левой долей печени и малой кривизной субкардиального отдела желудка при наличии большого газового пузыря под диафрагмой может косвенно указывать на прорастание опухоли.

Боковой снимок при правильном выборе экспозиции обнару­живает изменения со стороны передней и задней стенок желудка до его угла и уточняет положение селезенки.

Рекомендуют применять париэтографию как дополнительный рентгенологический метод в исследовании желудка при подозрении на наличие рака.

Париэтография расширяет возможности диагностики опухоли желудка, помогает уточнить характер опухоле­вого узла, разрастание опухоли вне пищевода, наличие сращений с диафрагмой, левой долей печени, селезенкой, распространенность и границу инфильтрации стенок. При высоко расположенных рако­вых опухолях желудка париэтография является методом выбора, превосходящим метод тройного контрастирования. Помимо рент­генологического метода, которому принадлежит исключительная роль в диагностике рака желудка, с успехом может быть исполь­зована также гастроскопия. Этот метод заслуживает внимания по своим результатам, особенно после введения усовершенствованных моделей гастроскопов. Однако необходимо отметить, что и этот метод имеет свои пределы, заключающиеся в трудности осмотра дна желудка, задней стенки и, что особенно важно, привратниковой части.

Все же, по данным ряда авторов, правильное распознава­ние рака желудка при гастроскопии достигается в 80—85%.

Несмотря на наличие большого арсенала методов диагностики опухоли желудка основным средством диагностики является рентге­нологическое исследование. Большинство авторов придает этому методу исключительно важное значение в ранней диагности­ке рака, хотя и отмечает, что до настоящего времени не сущест­вует ни одного рентгенологического признака, на основании ко­торого можно было бы твердо установить наличие рака в ранних стадиях заболевания. Поэтому рентгенологическим исследованием часто диагностировать рак не представляется возможным и ошибки рентгенологического метода исчисляются 25—40%.

Для диагностики опухоли в ранних стадиях необходимо иметь возможность установить наличие его тогда, когда он еще не ин­фильтрировал мышечного слоя в виде отдельного бугорка на по­верхности слизистой оболочки желудка.

Гастроскопия

Поскольку клинически и рентгенологически диагностировать опухоль в такой стадии бывает очень трудно, а часто просто невозмож­но, необходимо прибегать к гастроскопическому исследованию, которое, по мнению большинства авторов, по точности результатов превосходит данные рентгенологической диагностики.

В случаях хронического течения язвы грубые пролиферативно-инфильтративные изменения же­лудка, располагающиеся вокруг язвы, часто на значительном протяжении, не дают представления об истинных ее размерах. Эти изменения могут вызывать в рентгенологической картине симп­том выпадения перистальтики и давать дефект.

Клинико-рентгенологическое определение превращения полипа в рак невозможно до того, как возникла инфильтрация, или до тех пор, пока у основания или контура ранее ровного дефекта не появится свойственная раку неровность, изъеденность очерта­ний. Поэтому для распознавания рака в ранних стадиях необходимо в большинстве случаев проводить гастроскопические исследования.

Большое значение придают гастроскопии, приме­няемой параллельно с рентгенологическим исследованием. Пра­вильность диагностики при раке — 96%, при язве — до 95%. Особен­но большое значение автор придает направленной гастробиопсии, которая дает возможность дифференциального диагноза раковых и язвенных процессов, а также гипертрофического гастрита.

Лучевая диагностика

Есть данные о ценности метода радиум-аутографии, который может быть использован для диагностики ряда локализаций рака.

Также применяли радиоактивный фосфор для диаг­ностики рака желудка, определяя наличие индикаторных доз в промывных водах. Наличие в промывных водах более 1% введен­ной активности или локальное повышение радиоактивности сви­детельствует о злокачественном поражении желудка.

Цитология

В последние годы мысль медиков направлена на отыскание новых возможностей диагностики опухолей желудка. Для этой цели стали применять так называемый цитологический метод исследо­вания.

В литературе известны различные методики, применяющиеся для обработки полученного у больного материала (нативные пре­параты, окрашенные мазки, цитогистологические препараты). Основоположником этого метода следует считать харьковского патолога Крылова.

Особую ценность приобретает метод цитодиагно­стики в случаях с сомнительными симптомами. Имеются наблю­дения, из которых видно, что при отрицательных (в смысле обна­ружения ракового процесса в желудке) результатах применения рентгенологического и гастроскопического исследований, исполь­зование цитологического метода давало указания на присутствие элементов рака.

Цитологическая диагностика опухоли желудка состоит в промывании желудка больного с целью цитологи­ческой диагностики рака и отличается от промываний желудка с лечебной целью. Манипуляции должно предшествовать клини­ческое изучение больного с учетом анатомо-топографических, функциональных и патологических особенностей желудка (стеноз выходного отдела, гастроптоз, перегиб). Следует осторож­но и тщательно пальпировать брюшную полость, установить форму, размеры желудка и предполагаемую локализацию очага поражения. Когда сложилось представление об общем состоя­нии больного и изменениях со стороны желудка, боль­ного готовят к промыванию желудка с диагностиче­ской целью, предварительно объяснив цель исследо­вания, безболезненность и безопасность метода.

В случаях с явлениями застоя пищи мы применяем предварительное промы­вание желудка вечером, накануне исследования (до чистой воды). Всем боль­ным назначается внутрь содовый раствор (0,5 мл на стакан воды выпить на протяжении вечера и но­чи), запрещается заглаты­вать мокроту и слизь из носоглотки. Утром, нато­щак, проводится промы­вание желудка с диагностической целью, применяя сифонирование через двойной дуоденальный зонд или порционное оро­шение под давлением.

Первый способ основан на законах гидродинамики: в системе трех сообщающихся сосудов разница уровней жидкости обу­словливает направление и силу потока жидкости.

При введении зонда необходимо стремиться к тому, чтобы олива находилась возможно ближе к патологическому очагу, учитывая при этом протяженность путей подхода к желудку, размеры са­мого органа и локализацию патологического очага в ней. С этой целью во время исследования мы придаем больному рациональное, с точки зрения исследования, положение: при локализации опу­холи на задней стенке — лежа на спине, на передней стенке — лежа на животе, на малой кривизне — лежа на правом боку.

Извлеченные промывные воды в количестве 3 — 4 л отстаива­ются 1 — 2 часа на холоду в высоких стеклянных цилиндрах, за­тем верхний слой их сливается, осадок разливается в чашки Пет­ри, откуда стеклянной пипеткой с резиновой грушей материал извлекается для мазков. Мазки окрашиваются по способу Папаниколау.

Диагноз злокачественной опухоли желудка удавалось установить во всех случаях на основа­нии присутствия в мазках групп и комплексов раковых клеток, которые характеризуются резко выраженной атипией, полимор­физмом клеток и ядра: клетки различных размеров, чаще круп­ные, неправильной формы, иногда овальные, вытянутые, уродли­вые. Протоплазма, если она сохранена, дегенеративно изменена, иногда гомогенна, светла, прозрачна, часто вакуолизирована. Ядра клеток различной величины, чаще всего крупные, рыхлые, лапчатые, неправильной формы, обычно гиперхромные с включе­нием хроматина, реже светлые, часто в ядрах содержатся увеличен­ные, четко контурирующиеся ядрышки, иногда их бывает несколь­ко. В случаях, когда ядра гиперхромны, компоненты отодвинуты к периферии, ядрышки не видны. Это наблюдается в так называе­мых перстневидных клетках, присутствие которых указывает на наличие слизистого рака.

Применение цитологического метода диагностики опухоли желудка с использованием сифонирования через двойной дуоденальный зонд и порционное оро­шение под давлением, дает возмож­ность установить положительный диагноз в 85% случаев.