Пролапс прямой кишки

Пролапс прямой кишки (всех слоев кишечной стенки) — заболевание, сопровождающееся выпадением прямой кишки за пределы анального отверстия; слизистая оболочка кишки секретирует слизь и кровоточит. Пролапс прямой кишки сочетается с анальной инконтиненцией в связи с тем, что исходная слабость замыкательного аппарата прямой кишки — причина развития ректального пролапса, или, наоборот, пролабирование прямой кишки через анальный канал приводит к развитию функциональной слабости сфинктера.

Полнослойный ректальный пролапс — полная эверсия прямой кишки через анальный канал. Внутренний ректальный пролапс (или инвагинацию), а также ректальный пролапс у детей рассматривают, как пра­вило, отдельно. Несмотря на то что полнослойный пролапс прямокишечной стенки встречают в любом возрасте, наиболее часто он возникает у пожилых женщин, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 80 лет. Соотношение женщин и мужчин от 10:1 до 6:1.

Факт, что для лечения пролапса прямой кишки предложены более 100 различных вмешательств, обусловлен тем, что ни одно из них не гарантирует удовлетво­рительного результата.

Пролапс прямой кишки — изнуряющее пациента заболевание с доброкачественным течением, которым чаще страдают пожилые женщины. Выбор метода хи­рургического лечения пролапса прямой кишки чрезвычайно разно­образен. Основные абдоминальные операции — ректопексия с помощью рассасывающейся или нерассасывающейся сетки, резекционная ректопексия с сигмоидэктомией и шовная ректопексия. В последние годы в лечении больных с ректальным пролапсом широко используют лапароскопические вмешательства, одна­ко опыт для утверждения преимущества данного до­ступа перед традиционным пока еще только накапли­вается. Основные промежностные вмешательства — операция Delorme и промежностная ректосигмоидэктомия. Преимущество абдоминального доступа — низкий уровень рецидивов, недостаток — нарушение эвакуаторной функции кишки в послеоперационном периоде более чем в 50% наблюдений ректопексии без резекции. Положительное отличие промежностных вмешательств — то, что пожилые и ослабленные больные их легче переносят, недостаток — высокий уровень рецидивов. Оценка результатов различных видов коррекции данной патологии должна базиро­ваться не только на частоте рецидивов и осложнений, косметическом аспекте, но и оценке функционально­го состояния толстой кишки — наличии инконтиненции и констипации.

У различных пациентов  с пролапсом прямой кишки можно добиться хорошего результата различными видами лечения. Шов­ную ректопексию или ректопексию с помощью сет­ки применяют у пациентов без запорного синдрома в предоперационном периоде и минимальном удли­нении сигмовидной кишки. Тем не менее Madden и соавт. на основании данных анамнеза или функ­циональных тестов не установили, у кого в после­операционном периоде возникнет запор. Пациентов с выраженным запорным синдромом рассматривают и в качестве кандидатов на абдоминальную резек­ционную ректопексию с шовной фиксацией кишки.

Наиболее затруднителен выбор варианта операции при пролапсе прямой кишки у молодых пациентов, когда боязнь возникновения рецидива в отдаленный послеоперационный период при промежностных вмешательствах соседствует с опасностью возникновения стойких запоров при аб­доминальном доступе. При этом выбор не облегча­ется, если, например, молодой мужчина беспокоится о возможном возникновении нарушений в половой сфере или молодую женщину волнует перспектива появления грубого послеоперационного рубца на брюшной стенке. Разумеется, в этом случае лапаро­скопический доступ имеет явные преимущества. В конечном счете пациент должен принять решение, будучи полностью информирован о всех преимуще­ствах и недостатках различных доступов.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Симптоматичный пролапс прямой кишки требует хи­рургической коррекции.
• Описаны различные методики хирургических вмешательств, как абдоминальные, так и промежностные.
• Абдоминальные вмешательства характеризуются низким уровнем рецидивов, но частым развитием констипации. Исправить ситуацию позволяет вы­полнение резекции. Данная манипуляция может быть выполнена лапароскопически.
• После промежностных операций вероятность воз­никновения рецидива высока, однако функцио­
  нальные результаты этих вмешательств хорошие. В отличие от абдоминальных операций у этих вме­шательств отмечены немногочисленные систем­ные осложнения.
  • Приведены результаты нескольких сравнительных рандомизированных исследований различных хи­рургических методик.
  • Международное рандомизированное исследование с участием нескольких центров PROSPER прово­дит сравнительную оценку абдоминальных и промежностных, а также резекционных и нерезекци­онных технологий.