Кистовидная перестройка костей

Основной харак­терной чертой кистовидной перестройки костей является развитие кистовидных образова­ний в суставных концах сочленяющихся костей. При деформирующем артрозе, как было отмечено, тоже иногда образуются отдельные кистовидные образования среди склерозированной костной ткани. Однако в этих случаях они представляют собой сопутствующее явление, указы­вающее на некоторую относительную недостаточность компенсаторных процессов и не являются основной чертой, определяющей качественную характеристику заболевания. В отличие от этого при описываемой вто­рой форме дегенеративно-дистрофического поражения суставов кистовидные образования являются основной качественной особенностью заболевания и их динамика определяет все течение патологического процесса.

Кистовидная перестройка костей, несмотря на ее относительную частоту, наименее известна. В литературе описана по существу лишь кистовидная перестройка костей запястья. Другие же локализации этого патологического процесса и, главное, общие его закономерности установлены преимущественно в течение последних лет и еще не получили достаточного освеще­ния в печати. Наши наблюдения показывают, что данная форма поражения часто возникает, как и деформирующий артроз, вследствие более или менее выраженной дегенерации суставных хрящей, если компенсаторные явле­ния оказываются недостаточными. При этом рентгенологически обнару­живаются: резкое снижение высоты сустава, вплоть до полного сопри­касания сочленяющихся костей, весьма незначительные костные раз­растания, непропорциональные степени разрушения суставных хрящей и кистовидная перестройка костей наиболее нагружаемых отделов суставных концов, подвергающихся постоянной травматизации.

Обычно суставные хрящи раньше всего разрушаются в местах мак­симальной нагрузки, например в верхненаружном отделе тазобедренного сустава. Соответствующие, наиболее нагружаемые и, следовательно, постоянно травмируемые участки суставных концов начинают сопри­касаться и подвергаются кистовидной перестройке костей. Поэтому в тазобед­ренном суставе кистовидные образования раньше всего возникают в верхненаружном квадранте головки бедренной кости и в теле под­вздошной, в коленном суставе — в области внутреннего мыщелка бедра, в кисти — в полулунной кости, в соответствующем участке дистального эпифиза лучевой кости и в костях, образующих седловидный сустав.

Значительно реже кистовидная перестройка сочленяющихся костей появляется и длительно нарастает при отсутствии каких бы то ни было указаний на морфологические изменения суставных хрящей. При рент­генологическом исследовании устанавливается нормальная высота рент­геновской суставной щели, обычная форма суставных поверхностей, без костных краевых разрастаний и в то же время более или менее обшир­ная, постепенно нарастающая кистовидная перестройка структуры сочле­няющихся костей. Когда кистовидное образование в своем развитии приближается к суставной поверхности, соответствующий участок су­ставного конца уплощается, деформируется, вокруг него появляются не­значительные костные разрастания, но высота рентгеновской суставной щели длительно остается нормальной или снижается умеренно.

У некоторых больных с данной формой дегенеративно-дистрофического поражения обнаруживается одно кистовидное образование, кото­рое, постепенно увеличиваясь, захватывает значительный участок кости, например почти всю головку бедренной кости и даже шейку ее. Иногда такое образование принимает полициклическую форму. Чаще разви­вается несколько небольших кистовидных образований, нередко обнару­живаются множественные мелкие кисты — в одной или нескольких костях, например почти во всех костях запястья.

Кистовидные образования, находящиеся в процессе формирования, не имеют резких границ и выраженной замыкающей пластинки, что от­лично прослеживается рентгенологически. Сформированное кистовидное образование покрыто тонкой замыкающей пластинкой, иногда оно окру­жено зоной склероза. Такое кистовидное образование нередко длительно остается неизменным, однако в дальнейшем его стенки могут вновь на­чать перестраиваться. Тогда покрывающая его замыкающая пластинка частично рассасывается, окружающие участки кости вовлекаются в зону кистовидной перестройки, нередко частично некротизируются.

Представленные данные объясняют клинические явления, наблюда­ющиеся при дегенеративно-дистрофическом поражении суставов с кисто­видной перестройкой костей.

У таких больных исподволь развиваются и постепенно нарастают сначала неопределенные, затем более интенсивные, постоянные, тупые боли в суставе, увеличивающиеся при движениях и после нагрузки. При этом длительно не определяется никаких объективных клинических симптомов патологического процесса. Нагрузка конечности по оси болей не вызывает. Постепенно появляются нестойкие нарушения функции су­става, уменьшающиеся после кратковременной иммобилизации или даже после простого отдыха в течение нескольких дней. Эти нарушения функ­ции объясняются нестойкой мышечной контрактурой, вызванной боле­вым синдромом.

Вследствие этих особенностей клинической картины кистовидную перестройку костей лечащие врачи и эксперты обычно рассматривают как забо­левание более легкое, чем деформирующий артроз. Между тем, его функциональный прогноз весьма тяжел, так как в дальнейшем, под влиянием продолжающейся нагрузки конечности, происходят патологи­ческие переломы и некроз стенок кистовидных образований с прорывом их в сустав. При этом возникает внутрисуставное кровоизлияние и деге­неративное поражение сустава осложняется асептическим артритом, т. е. развивается артрито-артроз.

Прорыв кист в сустав клинически нередко характеризуется внезап­ным появлением резких болей, исключающих возможность движений, иногда температура становится субфебрильной, возникает умеренный лейкоцитоз, ускоряется РОЭ. После нескольких недель полного покоя острые боли постепенно стихают, но тупые боли сохраняются, появ­ляются выраженные нарушения функции сустава, развивается атрофия конечности. В дальнейшем в связи с повторными прорывами кистовидных образований периоды обострений повторяются. В других случаях прорыв кист в сустав протекает в виде процесса более растянутого во времени и клинически проявляется в постепенном нарастании болей, ограничений движений и атрофии конечности. В этой стадии заболевание нередко ошибочно принимают за инфекционный артрит, даже туберку­лезной этиологии.

Повторные переломы и асептический некроз стенок кистовидных об­разований приводят к обширному разрушению костной ткани и сустав­ных хрящей. Соответствующий отдел кости деформируется, сдавли­вается, частично некротизируется. Одновременно идут процессы репа­рации. Костная ткань частично восстанавливается, развивается ее скле­роз и в то же время дегенеративно-дистрофический процесс продолжается, кистовидной перестройке костей подвергаются смежные отделы костной ткани и соседние кости. Изредка в результате повторных кровоизлияний в сустав может возникнуть анкилоз, т. е. состояние, само по себе совер­шенно не характерное для дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

Некроз и патологические переломы стенок кистовидных образований обнаруживаются рентгенологически раньше появления клинических симптомов асептического артрита, если суставной хрящ еще сохранился. Однако такая рентгенологическая картина кистовидной перестройки костей свидетельствует о близости прорыва в сустав и является прогностически неблагоприятным симп­томом, который, несомненно, следует учитывать при определении степени утраты трудоспособности. При истинном прорыве суставные хрящи оказываются разрушенными, стенки кист фрагментированы, в их полости находятся некротические костные обломки, иногда довольно крупные.

Таким образом, при кистовидной перестройке костей можно выделить две стадии. Первая из них характе­ризуется изолированными кистовидными образованиями в суставных концах сочленяющихся костей при сохранении целости суставных по­верхностей, вторая — характеризуется прорывом кист в сустав, т. е. развитием артрито-артроза.

Прослеженная рентгенологически динамика описанного патологиче­ского процесса в сочетании с некоторыми опубликованными гистологиче­скими данными, позволяет считать, что указан­ные кистовидные образования возникают в суставных концах сочленяю­щихся костей вследствие множественных разновременных микроперело­мов отдельных костных пластинок с внутрикостными кровоизлияниями и асептического некроза отдельных костных пластинок с последующим их остеолизом. В соответствующих участках костной ткани возникают так называемые кровяные кисты, которые под влиянием продолжаю­щейся нагрузки в дальнейшем прорываются в сустав. Иногда кистовид­ные образования содержат слизеподобную или желеобразную аморфную массу, представляющую собой продукты распада кост­ной ткани. Изредка в кистовидных образованиях находят синовиальную жидкость. Возможно, она туда проникает после про­рыва кистовидного образования в сустав.

У отдельных больных II стадия кистовидной перестройки костей характеризуется не столько прорывом кистовидных образований в сустав, сколько медленно нарастающей компрессией перестроенного участка кости. Этот отдел по­степенно сдавливается, деформируется, частично некротизируется, ча­стично склерозируется, а в смежных участках костной ткани или в сосед­них костях нарастает кистовидная перестройка. При таком варианте те­чения патологического процесса компонент асептического воспаления умеренно выражен и заболевание клинически и рентгенологически про­текает как чисто дегенеративный процесс. По-видимому, у таких больных вместо кровяных кист формируются своеобразные фиброзные поля, в ко­торых поврежденная костная ткань замещается фиброзной тканью. Это предположение подкрепляют результаты некоторых гистологических ис­следований.

Таким образом, сопоставление клинических и рентгенологических данных показывает, что описываемая форма кистовидной перестройки костей протекает с вы­раженными клиническими симптомами, если патоморфологическим суб­стратом кистовидной перестройки костей являются кровяные кисты, и вызывает более легкую клиническую картину, когда перестройка костной ткани обусловлена преимущественно фиброзными полями. В то же время кисто­видная перестройка сочленяющихся костей, развивающаяся вследствие разрушения суставных хрящей, протекает клинически острее, а при дли­тельной их сохранности — более спокойно.

Кистовидная перестройка сочленяющихся костей в большинстве случаев является профессиональным заболеванием. Кистовидная перестройка костей запястья такого происхождения наблюдалась многими авторами. Наши наблюдения показывают, что и другие ло­кализации этого поражения часто развиваются у людей, профессиональ­ная деятельность которых требует постоянного значительного напряже­ния соответствующего сустава.

Поэтому, как и деформирующий артроз, кистовидная перестройка костей не­редко длительно остается недостаточно осознанной больным и обычно устанавливается уже в возрасте более 40 лет, иногда несколько раньше.

Эта форма дегенеративно-дистрофического поражения типична также для хронической кессонной болезни. Подробно описанная в лите­ратуре кистовидная перестройка суставных концов, характерная для этого заболевания, возникает вследствие эмболии внутри- костных сосудов с последующим асептическим некрозом и остеолизом соответствующих участков костной ткани.

Изредка кистовидная перестройка костей развивается после перенесенного артрита под влиянием последующей хронической перегрузки неполноценного сустава.

Сравнительно нередко изолированные кистовидные образования возникают в костной ткани после однократной грубой травмы с внутрикостным кровоизлиянием. Кистевидная перестройка  костей такого происхожде­ния не прогрессирует и не переходит во II стадию, если соответствую­щий сустав не подвергается постоянной нагрузке. Более того, при таких условиях возможно фиброзное преобразование содержимого кровяной кисты с последующей метаплазией соединительной ткани в грубоволокнистую кость, т. е. восстановление костной ткани. При про­фессиональной нагрузке травмированного сустава наблюдается типичное течение кистовидной перестройки костей.

Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестрой­кой костей наблюдается во всех суставах, особенно ча­сто в тазобедренном суставе и в области лучезапястного сустава и за­пястья. Профессиональные поражения часто захватывают одновременно оба одноименных сустава. При поражении обоих тазобедренных суста­вов патологический процесс нередко оказывается симметричным. При поражении запястий часто более резко изменена правая конечность. Поражение крупных одноименных суставов вызывает резкие нарушения функции конечностей.

Кистовидной перестройке костей подвергаются также новообразованные суставные концы, создающиеся при ложных суставах в форме неоартроза. При таких ложных суставах нижней конечности на область неоартроза постоянно падает значительная нагрузка, что может привести к кистовидной пере­стройке новообразованной суставной головки, а иногда и суставной впа­дины с типичной динамикой патологического процесса.