Наиболее общим показанием к операции по удалению груди является рак молочной железы.
Под классической радикальной мастэктомией понимают удаление молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечной жировой клетчатки и лимфоузлов. При модификации операции удаляют все или часть грудных мышц. Как паллиативная операция производится местное иссечение опухоли, чтобы избежать ракового обсеменения при наличии отдаленных метастазов. Но перед тем, как принять такое решение, надо установить, что принесет большую пользу больному: радикальная мастэктомия, гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия или комбинация методов. Для определения метастазов в легких, костях, печени производят соответствующие обследования: рентгенограммы, радиоизотопные сканирования, определение функции печени.
Подготовка к удалению груди
Перед операцией бреют грудную стенку, верхнюю треть руки, подмышечную область и верхнюю часть живота на пораженной стороне. Кожу готовят обычным способом. Для переливания готовят цельную кровь.
Ход операции удаления груди
Пациентка лежит на спине у края операционного стола; рука с пораженной стороны отведена; ножной конец стола несколько опущен. Стол должен быть поставлен так, чтобы свет максимально падал на подмышечную область.
С помощью антисептика очищают кожу над грудиной, кожу пораженной молочной железы, грудной стенки, верхней части живота, надключичной области плеча, подмышечной области и латеральной грудной стенки. Кожу обрабатывают легкими движениями, а не трут сильно, во избежание диссеминации раковых клеток.
Техника операции
Во всех случаях делается диагностическая биопсия. Если опухолевая масса небольшая (2 см и меньше), делается тотальное иссечение включающее кожу и прилегающие ткани и исследуется замороженный срез. Если опухоль больших размеров, берут ее клиновидный кусочек для исследования замороженного среза. Осуществляют гемостаз, рану тщательно зашивают и закрывают пластырной наклейкой. Все инструменты, бинты, перчатки и халаты уничтожаются. Если исследование выявило раковую опухоль, кожу опять тщательно обрабатывают раствором антисептика, а биопсийный разрез изолируют специальной пластиковой пленкой.
Намечают разрез для операции по удалению груди, операционное поле обкладывается стерильными простынями. Некоторые хирурги предпочитают делать биопсию с помощью аспирационной иглы. После обычной обработки кожи делается прокол опухолевой массы иглой, подсоединенной к 20-кубовому шприцу. Шприц вращают по мере проникновения иглы в ткань опухоли, которая засасывается в иглу по мере удаления шприца. Если результат замороженного среза оказался положительным, выполняется радикальная мастэктомия (полное удаление груди).
Типы разрезов при радикальной мастэктомии могут быть различными. Основным принципом этих разрезов является создание широкого кожного края на уровне опухоли, независимо от ее локализации и не считаясь с соском. В дальнейшем разрез продолжается таким образом, чтобы достичь подмышечную и подключичную области, затем разрез спускается вниз до реберного края, чтобы можно было выделить верхнюю часть переднего влагалища прямой мышцы.
Более косметический рубец от операции удаления груди может быть при разрезе, начинающемся от границы роста волос в подмышечной впадине, распространяется вокруг опухоли и завершается медиально в эпигастрии.
Необходимо, чтобы кожные лоскуты были тонкими; особенно это важно при доступе к подмышечной области, т.к. ткань молочной железы часто находится сразу под поверхностной фасцией и может быть ошибочно надрезана. Кожные лоскуты должны быть толщиной 1-2 мм по краям и не более 6 мм толщиной у основания. Одновременно осуществляют гемостаз с помощью электрокоагуляции или наложения шелковых лигатур. Края кожных лоскутов прикрывают марлевыми салфетками, смоченными физраствором. Рассекают большую грудную мышцу латерально: указательный палец хирурга проходит под узкой сухожильной частью мышцы, мышцу рассекают как можно ближе к плечу. Кровоточащие сосуды берутся на зажимы и лигируются. Выделяют головную вену и пересекают ее, так чтобы не повредить ее при дальнейшем рассечении большой грудной мышцы. Отрезанный конец большой грудной мышцы берут на изогнутые зажимы, чтобы можно было оттянуть ее вниз, пока будут выделять ее ключичный конец и пересекать мышцу как можно ближе к ключице. Во время разреза мышцы может быть необходимость лигирования торакоакромиальной артерии и вены.
В это же время удаляют увеличенные лимфоузлы. После удаления грудных мышц не должна рассекаться передняя лестничная мышца. Фасция над передним влагалищем прямой мышцы живота на пораженной стороне рассекается на протяжении примерно 6 см. По мере увеличения раны подмышечная впадина постоянно заполняется влажными, теплыми прокладками. Осуществляют тщательный гемостаз. Затем прокладки удаляют и подмышечную область несколько раз орошают теплым физраствором.
Закрытие раны после удаления груди
На подкожный слой накладывают маленькие изогнутые зажимы; подвижность кожных лоскутов проверяют ручным их сопоставлением. Если требуется дренирование в латеральном лоскуте делается маленькая колотая рана на 7—8 см ниже подмышечной впадины, вставляется дренаж, который подшивается к коже шелковым швом, к которому подсоединяют аспиратор. Необходимо наложить большое количество прерывистых швов, особенно в подмышечной области, чтобы закрепить кожные лоскуты к грудной стенке и чтобы закрыть все подкожные пространства во избежание скопления серозного отделяемого. Иногда вставляют дополнительный дренаж Пенроуза в самую верхнюю часть медиального кожного лоскута на границе с грудиной. Подкожная клетчатка сшивается прерывистыми швами. Подмышечную область аккуратно сдавливают, чтобы убедиться что из-под кожных лоскутов удален воздух. Кожные края сопоставляются с помощью прерывистых швов. Для лучшего сопоставления лоскутов руку лучше держать в отведенном состоянии. На рану накладывают пластырную повязку. В подмышечную область помещают ватные тампоны, давящие на кожные лоскуты. Дренаж после операции по удалению груди также обкладывается тампонами, повязку завершают комбинированные прокладки. Повязка удерживается эластичным бинтом, который одевается также и на руку, в результате уменьшается послеоперационный отек.
Уход после операции по удалению груди
Восстанавливают объем крови с помощью гемотрансфузии. Повязку не меняют в течение 3-5 дней, чтобы обеспечить фиксацию кожных лоскутов к грудной стенке. Больная в первый же день после операции может вставать, если позволяет состояние. Для удобства над кроватью больной вешают трапецию, с помощью которой она может менять положение тела. В дальнейшем трапеция пригодится для тренировки руки на стороне операции. Швы после операции по удалению груди снимают на 7- 10-ый день. Если под кожей скапливается жидкость, ее удаляют путем аспирации в условиях асептики, а полость сдавливают повязкой для предотвращения повторного образования жидкости. Рекомендуют разрабатывать руку: больная должна достать рукой через голову противоположное ухо на 5-7-ой день. При увеличенных лимфоузлах долговременное лечение включает химиотерапию, местную рентгенотерапию или гормонотерапию.