Пахова грижа у дітей

Пахові грижі у дітей зустрічаються найчастіше, їх частота становить 66 — 69 % (С. Я. Долецький) всіх гриж. Вони переважно приро­джені. Набутими вважають ті, які з’явилися в дітей віком понад 10 років.

Ембріогенез

Утворення пахвинних гриж пов’язане з проце­сом опускання яєчка і формуванням піхвового відростка очере­вини у хлопчиків, у дівчаток його аналогом є нуккієвий тяж.

До 7 міс внутрішньоутробного періоду пахвинний канал від­сутній. Він утворюється тоді, коли в хлопчиків закінчується опус­кання яєчка, а в дівчаток — формування круглої зв’язки матки.

Яєчко починає опускатися з заочеревинного простору, дохо­дить до майбутнього пахвинного каналу, опускається по ньому слідом за повідцем яєчка (hubernaculum testis) до дна мошонки. Коли яєчко підходить до пахвинного каналу, з очеревини утво­рюється виріст, що супроводжує його до дна мошонки. Це піхво­вий відросток очеревини. Він знаходить­ся під м’язом — підіймачем яєчка у сім’яному канатику, попереду від сім’явиносної протоки і яєчкових судин. З народженням дитини цей відросток заростає, перетворюється на сполучнотканинний тяж, а його дистальна частина формує очеревинну оболонку яєчка. У деяких випадках (як варіант нор­ми) він не заростає з двох боків, а залишається відкритим спра­ва до 6 міс, що сприяє утворенню пахвинної грижі. У зв’язку анатомічними особливостями в дітей частіше зустріча­ються правобічні пахвинні грижі.

Утворенню грижі сприяють підвищення черевного тиску (крик, плач, кашель, закреп, пронос), що призво­дить до виходу внутрішніх органів у піхвовий відросток очере­вини. Тому вони можуть виявлятися не в період новонародженості, а пізніше — до 10 років життя, коли виникають умови для виходу внутрішніх органів у необлітерований піхво­вий відросток очеревини. Таким чином, причиною пахових гриж у дітей є незарощення піхвового відростка, тому їх прийня­то вважати природженими.

Після 10 років життя грижі виникають у результаті слабкості передньої черевної стінки і є набутими.

Оскільки внутрішні органи виходять у піхвовий від­росток очеревини, який знаходиться в пахвинному каналі, всі природжені грижі косі. Вони через внутрішній отвір пахового каналу вздовж нього виходять через зовнішній отвір.

Класифікація пахових гриж у дітей

Залежно від етапу формування грижі розрізняють декілька ступенів.

• Початковий ступінь (hernia inguinalis obligua incepiens), ко­ли грижове випинання проходить тільки через внутрішній отвір пахового каналу. Під час огляду грижа майже непомітна і тіль­ки в разі напруження м’язів черевної стінки з’являєть­ся випинання.
• Канальна форма грижі (hernia obligua canalis inguinalis), коли грижове випинання знаходиться в пахвинному каналі до зовнішнього отвору.
• Типова (канатикова) пахвинна грижа (hernia obligua funicularis), коли грижа виходить з зовнішнього отвору пахового каналу.
• Грижа спускається в мошонку й утворюється пахвинно-мо­шонкова грижа (hernia obligua inguino-scrotalis).

За локалізацією:

• правобічні (60 %) зустрічаються часто через анатомічні особ­ливості піхвового відростка;
• лівобічні — 25 %;
• двобічні — 15 %.

Відносно до сім’яного канатика:

• грижі яєчкові — якщо піхвовий відросток не облітерується по всій довжині;
• фунікулярні (канатикові) — якщо піхвовий відросток облітерується тільки в дистальному відділі.

Симптоми пахової грижі у дітей

За наяв­ності сприятливих умов у пахвинній ділянці з’являється пух­линоподібне утворення, воно може бути різного розміру. Воно збільшується під час напруження, зменшується або зовсім зни­кає в положенні лежачи, в стані фізичного спокою. Під час його вправлення чути бурчання. Визначається позитивний кашльовий поштовх, краще — у положенні лежачи: хірург уво­дить палець у зовнішнє кільце пахвинного каналу і просить ди­тину напружити живіт або кашлянути, при цьому палець хірурга відчуває тиск або поштовх від ударів внутрішніх органів.

Під час пальпації грижа має тістувату консистенцію, перкуторно над нею виявляють тимпаніт, якщо вмістом грижі є петлі кишок, що буває частіше, або притуплення перкуторного звуку, якщо в пахову грижу у дітей виходить сальник (в старшому ві­ці, коли сальник досягає клубових ямок).

У дівчаток вмістом пахової грижі є переважно придатки матки, іноді з матковою трубою. Якщо грижа ковзна, у грижово­му мішку знаходиться сечовий міхур. Пахвинна грижа локалізу­ється тільки в пахвинній ділянці; якщо в подальшому вона опус­кається в мошонку, формується пахвинно-мошонкова грижа.

Грижі канатикові (фунікулярні) за локалізацією можуть бути пахвинними та пахвинно-мошонковими, а грижі яєчкові — тіль­ки пахвинно-мошонковими, бо внутрішні органи можуть виходи­ти вздовж необлітерованого очеревинного пахвинно-мошонкового відростка.

Диференціальний діагноз проводять з водянкою яєчка, сі­м’яного канатика, за яких виявляють позитивний симптом про­свічування. Пахвинні грижі диференціюють з крипторхізмом, з його пахвинною (інгвінальною) формою (яєчко пальпується в пахвинному каналі, мошонка з цього боку атрофічна, яєчко в ній відсутнє) та пахвинним лімфаденітом (болючість, гіперемія, інфільтрація прилеглих тканин). Ускладнення пахових гриж у дітей — защемлення.

Лікування

Лікування тільки оперативне. Планову операцію проводять після 6 міс життя дитини. На сучасному етапі розвитку хірургії і знеболювання у разі пахвинних гриж великих розмірів, які спричинюють функціональні розлади травної системи чи інших органів, операцію можна виконувати і в молодшому (до 6 міс) віці. Методи оперативного втручання обумовлені особливостями анатомії пахвинного каналу та причинами утворення вродже­них пахових гриж:

Оскільки причинами природжених пахових гриж у дітей є необлітерований піхвовий відросток очеревини, а не слабкість стінок пахвинного каналу (у дітей не застосовують методи пластики, як у дорослих), сам грижовий мішок, тобто необлітерований піхво­вий відросток, при операції не відділяють від сім’яного кана­тика. Потім відбувається його облітерація. Оскільки в дітей пахвинний канал короткий — його довжина 3 см (у дорослих 7 — 8 см), внутрішній отвір знаходиться біля зовнішнього, грижовий мішок можна витягну­ти з пахвинного каналу до шийки, не розсікаючи його передньої стінки. Тому у дітей до 7 років під час грижесічення пахвинний канал не розтинають.

Розроблені різні методи оперативного втру­чання залежно від віку дитини, розмірів грижі і зовнішнього отвору пахового каналу та загального стану дитини.

Операцію при паховій грижі у дітей проводять під загальним знеболюванням. При підготовці до операції проводять обстеження (аналіз крові, сечі, калу на гельмінти, сечі на цукор) і премедикацію.

Розріз шкіри за всіх видів оперативного втручання фізіоло­гічний та косметичний — за ходом нижньої шкірної складки живота. Такий розріз зумовлений також анатомічними особли­востями — зовнішній отвір у дітей до 7 років знаходиться вище, ніж у дорослих, у яких проводять косий роз­різ над пахвинною зв’язкою.

Техніка операції.

Операцію за Дюамелем проводять у двох варіантах, які називають операцією за Дюамелем І і операцією за Дюамелем II.

Техніка операції Дюамеля І. Розріз шкіри описано вище. Виділяють зовнішній отвір пахового каналу, не відкриваючи його серед елементів канатика знаходять грижовий мі­шок, виділяють його, відкривають, оглядають вміст, вправляють його в живіт, підтягують грижовий мішок до ший­ки, прошивають проксимальніше від неї і перев’язують. Поша­рово накладають шви на рану. Пахвинний канал не розтинають і пластику його не проводять.

Техніка операції при паховій грижі у дітей за Дюамелем II. Вона виконується в дітей віком 5 — 6 років, коли подовжується пахвинний канал і немає можливості виділити шийку мішка поза пахвинним каналом. Пошарово розтинають шкіру до апоневрозу зовнішньо­го косого м’яза, який оголюють разом із зовнішнім отвором пах­винного каналу. Відступивши дистальніше на 1,5 см від ньо­го, розрізають апоневроз (завдовжки 1,5 — 2 см), роблять вікно в передній стінці пахвинного каналу. З цього вікна серед тка­нин, що заповнюють пахвинний канал, знаходять шийку грижо­вого мішка і відділяють її від елементів канатика. У випадку природжених гриж сім’явиносна протока знаходиться медіально від грижового мішка, елементи канатика “розпластані” на ній. Виділений грижовий мішок розрізають, оглядають його вміст, внутрішні органи вправляють у живіт. Грижовий мішок натя­гують, доки не з’явиться його шийка. Проксимальніше від шийки мішок прошивають, зав’язують на обидва боки, дистальну частину його не відсікають. Операцію закінчують у­шиванням вікна в передній стінці пахвинного каналу кінець у кі­нець, накладають пошарові шви на рану.

При великих пахових грижах у дітей, коли зовнішній отвір пахового каналу розширений, рекомендується операція за Ру —Краснобаєвим.

Техніка операції за Ру—Краснобаєвим. Розріз шкіри вздовж нижньої складки живота, виділяють передню стінку пахвинного каналу, оголюють його зовнішній отвір, який не розтинають. Біля зовнішнього отвору пахового каналу серед елементів канатика знаходять грижовий мішок, який повністю відділя­ють від елементів канатика та яєчка. Розтинають гри­жовий мішок, оглядають вміст, внутрішні органи вправляють у живіт, прошивають за шийку шовковою лігатурою, зав’язують на обидва боки. Грижовий мішок відсікають і куксу його занурюють.

Особливі труднощі під час виділення грижового мішка вини­кають за яєчкової пахової грижі у дітей, коли внутрішня частина грижового мі­шка інтимно прилягає до яєчка і в цьому місці має дуже тонку й ніжну стінку. У такому випадку використовують гідравлічне препарування, іноді перетинають грижовий мішок поперечно і потім виділяють. Деякі особливості оперативного втручання ма­ють і ковзні грижі. Тоді грижовий мішок не про­шивають звичайним способом і перев’язують на обидва боки, а накладають внутрішній кисетний шов нижче від того органа, який є стінкою грижового мішка. Після його видалення обов’язково перевіряють положення яєчка в мошонці.

Наступним етапом операції є пластика пахвинного каналу. Перший шов кладуть на ніжки його зовнішнього отвору та­ким чином, щоб він пропускав мізинець. Якщо затягнути кільце більше, у післяопераційний період виникне набряк яєчка і в по­дальшому може настати його атрофія. Потім на утворену склад­ку апоневрозу накладають ще 2 —3 шви на зразок “байтової” складки, утворюючи триплікатуру апоневрозу.

Спосіб за Ру відрізняється від способу за Краснобаєвим тим, що передню стінку пахвинного каналу зміцнюють шляхом під­шивання зовні до пахвинної зв’язки нерозрізаного апоневрозу зовнішнього косого м’яза з нижчерозташованими м’язами П-подібними швами. У подальшому операцію проводять аналогічно попередньому способу.

Техніка операції за Мартиновим. За цим спосо­бом виконують розтин пахвинного каналу і пластику апоневрозу зовнішнього косого м’яза, коли внутрішній верхній його клапоть підшивають зсередини до пахвинної зв’язки, нижній — зовнішній — накладають на верхній і фіксують кількома швами. Накладають пошарові шви на розріз.

У післяопераційний період при паховій грижі у дітей проводять перев’язки, протягом 1 міс не рекомендують фізичне навантаження, звільняють від фізичної праці. У перші дні треба стежити за станом мошонки, в разі її набряку — суспен­зорій, спиртово-фурацилінові пов’язки.

Віддалені результати лікування пахових гриж у дітей схемою задо­вільні, рецидиви можливі, але виникають дуже рідко. Серед їх причин у першу чергу слід відзначити патологічний перебіг післяопераційного періоду: нагноєння рани, гематоми, ранні на­пруження м’язів черевної стінки (метеоризм, кашель, натужування під час сечовипускання та дефекації) та порушення техніки операції.