Асцит у собак и кошек

Асцит у собак и кошек образуется вследствие одно­го или нескольких различных патофизиологических механизмов:

• Просачивание из сосудов (накопление крови, лимфы).
• Просачивание из внутренних органов (накоп­ление желчи, мочи).

Причины асцита у собак и кошек

Гипоальбуминемия

Альбумины являются основой для обеспечения колло­идного осмотического давления в плазме, поэтому очень низкая концентрация альбуминов сыворотки крови приводит к появлению чистого транссудата в межкле­точном пространстве. Этот процесс может начаться в любой момент после падения концентрации ниже 15 г/л. Жидкость может накапливаться в плевральной полости (гидроторакс), в тканях (отек) и в брюшной полости (асцит). Чистый транссудат может образовы­ваться в одной или нескольких указанных областях, но точную локализацию предугадать невозможно.

Снижение концентрации альбуминов в сыворот­ке крови, достаточное для начала образования асци­та у собак и кошек, наиболее вероятно связано с потерей белка, либо вследствие экскреции белка с фекалиями через слизи­стую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (энтеропатия с потерей белка, ЭПБ), либо через гломерулы с мочой (нефропатия с потерей бел­ка, НПБ). Недостаточный синтез альбуминов в печени также может привести к асциту. Иногда это наблюдает­ся при врожденных портосистемных шунтах, но чаще хронические заболевания печени приводят к асциту на фоне сочетания снижения концентрации альбуминов сыворотки крови и развития портальной гипертензии.

Портальная гипертензия

Повышение венозного гидростатического давления в портальной сосудистой сети приводит к появлению асцита у собак или кошек; эти нарушения часто сопровождаются отеком стенки толстого кишечника и диареей. Область воз­никновения портальной гипертензии определяет при­роду асцитической жидкости, поскольку проницае­мость кровеносных сосудов различна.

• Подпеченочная обструкция портального кро­вотока (участка сосуда перед его впадением в печень) приводит к появлению жидкости, бедной белком (транссудат), поскольку стенка капилляров, идущих от внутренних органов, сравнительно непроницаема для белков.
• Наоборот, надпеченочная обструкция порталь­ного кровотока является причиной скопления жидкости, богатой белком, поскольку синусои­ды и лимфатические протоки печени выстланы фенестрированным эндотелием и проницаемы для альбуминов. Накапливающаяся жидкость обычно классифицируется как модифицирован­ный транссудат из-за присутствия в нем белка, хотя может быть установлено, что это на самом деле транссудат с высоким содержанием бел­ка, не модифицированный после образования. Содержащийся в нем белок указывает на нали­чие высокой проницаемости сосудистой стенки.
• Следовательно, в случае внутрипеченочной об­струкции портального кровотока содержание белка в асцитической жидкости будет варьиро­ваться в зависимости от локализации обструк­ции внутри печени. Перипортальный фиброз, вероятнее всего, станет причиной накопления жидкости с низким содержанием белка, в то время как фиброз центральной вены или об­струкция печеночной вены приведет к накоп­лению жидкости, более насыщенной белком.

Воспаление

Любой воспалительный процесс (септический или асептический) будет приводить к повышению сосуди­стой проницаемости и просачиванию богатой белком жидкости из капиллярного русла. Воспаление может быть вызвано инфекционными или неинфекционны­ми процессами.

Просачивание

Системные нарушения свертывания, разрыв крупных кровеносных сосудов или обильно кровоснабжаемых органов, таких как печень и селезенка, могут приве­сти к появлению крови в брюшной полости. Просачи­вание из лимфатических сосудов брюшной полости приведет к образованию хилезного выпота, который в большинстве случаев связан с первичной патологией лимфатической системы (например, с лимфангиэктазией) или является следствием обструк­цией, вызванной опухолью. Травматический разрыв внепеченочных желчных путей и мочевыводящих путей приводит к желчному перитониту и скоплению мочи в брюшной полости соответственно.

Симптомы асцита у собак и кошек

Клинические признаки, связанные с развитием асци­та:

• увеличение объема брюшной полости;
• затруднение дыхания в случае, когда массив­ное скопление жидкости оказывает давление на диафрагму;
• плевральный выпот и подкожный отек в случае развития гипоальбуминемии.

Клинические признаки, наблюдаемые у животных при асците и связанные с первичной причиной на­копления жидкости:

• диарея или потеря веса в случае ЭПБ;
• полиурия/полидипсия при хронических забо­леваниях почек;
• тромбоэмболические заболевания при ЭПБ и НПБ;
• желтуха в случае печеночной недостаточности или желчного перитонита;
• непереносимость физической нагрузки и кол­лапс при сердечной недостаточности и тампо­наде сердца;
• анурия и уремия при скоплении мочи в брюш­ной полости;
• коллапс при скоплении крови в брюшной по­лости.

Диагностика

Выявление асцита у кошек и собак обычно происходит во время фи­зикального осмотра. При толчкообразной пальпации брюшной полости для диагностики асцита и новооб­разований волна жидкости передается от одной руки к другой руке через брюшную полость. Асциты у кошек или собак сле­дует дифференцировать от других причин увеличе­ния объема брюшной полости. Например, «большой живот» можно ошибочно принять за асцит при таких нарушениях, как скопление жировой тка­ни, гепатомегалия и слабость мускулатуры брюшной стенки, наблюдаемых при гиперадренокортицизме, хотя эти изменения не приводят к накоплению жид­кости в перитонеальном пространстве.

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости редко оказывается информатив­ным при значительном выпоте, кроме подтвержде­ния наличия жидкости, поскольку из-за асцита про­исходит уменьшение контрастности органов (так называемый симптом «матового стекла»). Для вы­явления небольших объемов жидкости, особенно в случае осумкованного асцита, более чувствительным методом является ультразвуковое исследование, по­скольку с помощью этого метода можно определить выпот в количестве от 5 мл/кг.

Диагностический подход

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть подтверждено путем визуальных методов исследования. В целом диагностический подход к пациентам с асцитами следующий:

1. Определение концентрации альбуминов сыво­ротки крови. При значении < 15 г/л, вероятнее всего, асцит будет представлять собой чистый транссудат, и дальнейшая диагностика должна быть направлена на выявление причины. Исследование жидкости, взятой с помощи абдоминоцентеза, вероятнее всего, бу­дет неинформативно.
2. При значении альбуминов сыворотки крови более 15 г/л необходимо выполнить абдоми­ноцентез с целью взятия пробы асцитической жидкости и проведения дальнейшей ее клас­сификации на основе лабораторного анализа ее состава, цитологического исследования и культивирования. После установление природы асцитической жидко­сти проводят специфические исследования для выявления причины, вызвавшей асцит.

Лечение асцита у собак и кошек

Абдоминоцентез

Аспирацию жидкости при осумкованной форме ас­цита у собак или кошек, когда выпот локализуется небольшими участ­ками, следует проводить под контролем УЗИ, что необязательно при значительных флюктуирующих объемах жидкости. В последнем случае пробу ас­цитической жидкости аспирируют вслепую с по­мощью иглы или, что более предпочтительно, с по­мощью наигольного катетера. Для диагностических целей требуется небольшой объем перитонеальной жидкости (1-5 мл). Шерстный покров в области проведения пункции нужно выбрить, кожу обрабо­тать антисептиком; можно выполнить инфильтрационную анестезию. Для проведения абдоминальной пункции животное обычно фиксируют в латеральном боковом положе­нии, поскольку при этой укладке происходит смеще­ние петель кишечника от брюшной стенки. Согласно теоретическим данным, иглу при пункции брюшной полости лучше всего проводить через практически лишенную сосудов белую линию, каудальнее пупка и ниже серповидного слоя жировой ткани. Однако при значительном асците после абдоминоцентеза у животного может наблюдаться постоянное просачи­вание асцитической жидкости из места пункции живота при асците. В таких случаях пунктировать брюшную полость реко­мендуется в стороне от средней линии тела, т. к. мы­шечная ткань после пункции будет способствовать закрытию образовавшегося отверстия. Диагности­ческий перитонеальный лаваж проводят, если объем асцитической жидкости даже под контролем ультра­звука оказывается слишком мал для взятия пробы с целью исследования состава выпота (см. «Руковод­ство по неотложной помощи и интенсивной терапии у собак и кошек» — BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care).

Лабораторное исследование асцитической жидкости

Определенную информацию можно получить путем макроскопической оценки асцитической жидкости; однако, точную природу ее возникновения можно установить только с помо­щью лабораторных исследований.