Укусы ядовитых змей

Известно более 3000 видов змей, но только 200 из них обладают опасными для человека ядами. 90% ядовитых змей принадлежат к одному из трех семейств: Hydrophidae (морские ядовитые змеи); Elapidae (аспидовые, в числе которых кобра, мам­ба и коралловый аспид), Viperidae (истинные га­дюки).

Распространенность

В США ежегодно регистри­руется около 45 000 укусов змей, но только в 8000 из них укусы наносят ядовитые змеи, чаще моло­дым мужчинам в состоянии алкогольного опьяне­ния, которые, увидев змею, пытаются поймать ее или поиграть с ней, не думая о последствиях по­добного безрассудства. Однако летальный исход укус ядовитой змеи влечет за собой относительно редко — всего в 12-15 случаях из этих 8000; 50% умерших — дети. Из-за малой массы тела и соот­ветственно малого объема распределения яда они реагируют на него особенно тяжело.

Патогенез

Змеиный яд представляет собой смесь видоспецифических полипептидов, протеолитических ферментов и токсинов. Яд змей — преимуществен­но нейротоксины. Они оказывают курареподобное действие, блокируя проводимость в нервно-мы­шечных синапсах. Смерть после их укуса наступает вследствие угнетения дыхания. Яд ямкоголовых, обладая цитолитическими свойства­ми, вызывает некроз тканей, усиливает проница­емость сосудов и нарушает свертываемость крови. Смерть после их укусов наступает вследствие ге­моррагического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых и почечной недостаточности.

Признаки укуса ядовитой змеи

Ямкоголовые змеи обычно кусают за конечности. Боль и отек возни­кают уже через несколько минут после укуса. Яд распространяется в проксимальном направлении. Соответственно увеличивается зона отека и кро­воизлияния. В тяжелых случаях образуются пузы­ри и некроз тканей. Симптомы общего характера включают тошноту, рвоту, обильное потоотделение, слабость, парестезию лица, мышечные фасцикуляции. Иногда наступает шок с генерализованными отеками или нарушением сердечного ритма. Часто возникает расстройство нескольких звеньев свер­тывания крови.

Укус ядовитых змей семейства аспидов, в том числе кораллового аспида, малоболезненный, так как их яд не содержит цитотоксина. Однако отсут­ствие немедленной болевой реакции вовсе не свиде­тельствует об отсутствии отравления. Яд коралло­вого аспида обладает преимущественно нейротоксическим свойством. Отравление за считанные часы прогрессирует от легкой сонливости до паралича черепных нервов и мышечной слабости с последу­ющей дыхательной недостаточностью и смертью.

Лечение укусов ядовитых змей

Прежде всего следует выяснить, имел ли место укус действительно ядовитой змеи. Если змею удалось убить, ее надо доставить в приемное отделение вместе с пострадавшим для определе­ния видовой принадлежности. В США более 80% укусов наносят неядовитые змеи. Эти укусы сопро­вождаются лишь легкой болезненностью без отека и требуют только местного лечения.

При укусе ядовитой змеи необходимо немед­ленно принять меры, направленные на уменьшение лимфотока, чтобы ограничить поступление яда в кровоток. С этой целью иммобилизуют конечность, сдавливают место укуса и накладывают выше него жгут, достаточно свободный (под него должен про­ходить палец), чтобы не нарушить артериальный кровоток и не усугубить повреждение тканей. Его усиливает также наложение льда, иссечение места укуса, отсасывание яда из него. Применять их не следует.

При поступлении пострадавшего после укуса ядовитой змеи в приемное отделение проводят катетеризацию центральной вены плавающим катетером большого диаметра и берут кровь для основных лабораторных ис­следований. Они включают определение группы крови и резус-принадлежности, подбор донорской крови с проведением пробы на совместимость, так как из-за быстрого нарастания коагулопатии позд­нее времени для этого может не хватить, общий анализ крови, количество тромбоцитов, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фи­брина, азот мочевины крови, креатинин, креатинфосфокиназу. Далее эти показатели контролируют тем чаще, чем тяжелее отравление. Определяют исходные показатели жизненно важных функций и окружность укушенной конечности, а также от­мечают на ней имеющиеся кровоизлияния и уро­вень отека, чтобы следить за их распространени­ем. Рану промывают. При необходимости вводят столбнячный анатоксин.

Решение о введении специфической противо­ядной сыворотки принимают в зависимости от тя­жести и скорости прогрессирования отравления. При укусе гремучей змеи сыворотка, как правило, необходима, при укусе медноголового щитомор­дника — нет. При укусе водяного щитомордника решение принимают в зависимости от клинической ситуации. Тяжесть отравления при укусе ядовитой змеи подразделяют на 4 степени. По­сле укуса ямкоголовой змеи картина отравления развивается обычно в первые 2 ч и почти всегда не позднее, чем через 6 ч. Если симптомы отравления за 6 ч не появились, можно предположить, что яда у змеи не было и тяжесть отравления соответствует степени 0.1-й степени соответствует ограниченный отек, требуются только анальгетики и наблюдение. К сожалению, у детей из-за малого объема распре­деления яда в 75 % случаев развивается отравление 1-й или 3-й степени, требующее введения противо­ядной сыворотки.

Последняя наиболее эффективна в первые 4 ч после укуса ядовитой змеи. Ее применение через 12 ч и позднее почти бесполезно. Как сказано выше, противо­ядная сыворотка вызывает, хотя и относительно редко, аллергические реакции немедленного типа.

Лошадиная сыворотка в этом отношении значи­тельно опасней овечьей. Против яда змей подсе­мейства ямкоголовых вводят 5 флаконов полива­лентной сыворотки. При необходимости введение того же количества повторяют неоднократно до нейтрализации яда, о которой свидетельствует восстановление нормальных показателей сверты­ваемости и прекращение нарастания отека уку­шенной конечности. Детям часто требуется боль­шая, чем взрослым при аналогичном укусе, доза сыворотки, так как объем распределения яда у них относительно мал. Недавно лицензированный по­ливалентный препарат из фрагментов овечьих иммуноглобулинов против яда ямкоголовых змей реже, чем лошадиная сыворотка, вы­зывает аллергические реакции немедленного типа и значительно реже — сывороточную болезнь, но требует повторного введения, так как период его полувыведения короче. При выборе противоядной сыворотки, ее дозы и скорости введения желатель­на консультация токсиколога.

При укусах кораллового аспида 3-5 флаконов противоядной сыворотки вводят, не дожидаясь симптомов отравления. Ее введение спустя несколько часов, когда появятся симптомы отравления, быстро прогрессирующие до паралича дыхательных мышц и дыхательной недостаточно­сти, неэффективно.

Прогноз при укусе

Хотя укус ядовитых змей смертельно опасен, при раннем и правильном применении про­тивоядной сыворотки удается спасти большинство пострадавших и избежать тяжелых последствий. Даже при обширном некрозе тканей отек исчезает и функция конечности полностью восстанавлива­ется. В редких случаях для закрытия дефекта тре­буется поздняя трансплантация кожи.