При обширной резекции левой ? ободочной кишки, когда из-за короткой брыжейки и особенности строения сосудов невозможно без натяжения соединить концы ободочной кишки, была предложена и разработана операция замещения удалённого участка ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом – илеоколопластика. Предложил эту операцию Nicoladoni ( 1887 ), а выполнил её Reichel ( 1909 ) и Quento Vignolo ( 1911 ), а в нашей стране – Мельников ( 1929 ) [1].
Приведу случай из собственной практики.
Больной П, 52 лет, в марте 2005 г. получил травму в быту около 16:00 (упал в ванной на ножку от табуретки, которая вошла через задний проход). Через 18 часов санзаданием был доставлен в МУЗ ЦРБ и госпитализирован в отделение гнойной хирургии с диагнозом: Травматический полный внутрибрюшной разрыв прямой кишки. Диффузный фибринозно — каловый перитонит.
При поступлении проведено обследование:
— обзорная R? – грамма брюшной полости – признаки повреждения желудочно-кишечного тракта.
— УЗИ брюшной полости — слева в подвздошной области лоцируется незначительное количество свободной жидкости.
— анализ крови – эритроциты – 4,21х1012/л, лейкоциты – 14,8х109/л, п-9, с-76, м-4, л-11
После предоперационной подготовки в экстренном порядке произведа лапаротомия, резекция ректосигмоидного отдела и дистальной 1/2 сигмовидной кишки, наложение одноствольной сигмостомы, санация, дренирование брюшной полости. Операция завершена лапаростомой. Во время операции выявлены повреждения: по передней стенке прямой кишки, ректосигмоидном отделе, сигмовидной кишке на протяжении ? 12 см имеется полный внутрибрюшной разрыв стенки кишки с участками контузии стенки кишки, брыжейки сигмовидной кишки. Нижний полюс разрыва находится на уровне тазовой брюшины. Края раны неровные, развернутые, стенка кишки в области разрыва синюшного оттенка, с признаками ишемии. Восстановить целостность кишки не представляется возможным, в виду протяжённости повреждения стенки, выраженных изменений в кишечной стенке в области разрыва. В нижнем этаже брюшной полости и правой подвздошной области имеется налёт фибрина на петлях тонкого кишечника. Стенка кишки инфильтрирована, инъецирована сосудами. Париетальная брюшина в нижнем этаже тусклого цвета и точечными кровоизлияниями, налётом фибрина.
11.03.2005 г. – этапная санационная лапаростомия. 14.03.2005 г. — санационная лапаростомия, закрытие лапаростомы.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, согласно результатам бакпосевов и чувствительности флоры (цефотаксим 6,0 г/сутки в/в, + амикацин 1,5 г/сутки в/в, ципролет 600 мг/сутки в/в + метрогил 0,5% — 300 мл/сутки в/в, т. амоксиклав 0,375 х 3 р/сутки per os ) терапия, с целью коррекции водно-солевого, электролитного обмена — инфузионная терапия, включая глюкозо – солевые растворы, аминокислоты, коррекция гипопротеинемии ( альбумина ), посиндромная терапия, физиолечение (лазеротерапия на послеоперационную рану ).
Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 29 день.
06.06.2005 г. больной поступил в плановом порядке на реконструктивную операцию.
07.06.2005 г. выполнена операция – лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация одноствольной сигмостомы.
После мобилизация левых отделов ободочной кишки и поперечно – ободочной кишки сохранялось большое натяжение ободочной кишки. Учитывая, ранее перенесенные оперативные вмешательства, выраженный спаечный процесс, ограниченную мобильность и короткую брыжейку ободочной кишки, рассыпной тип кровообращения ободочной кишки решено, как операцию выбора – произвести илеоколопластику — замещение ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом. Отступя 50 см от илеоцекального угла взята петля подвздошной кишки длиной около 18-20 см. Сформирован илео-илеоанастомоз «конец в конец» отдельными узловыми двухрядными швами. Участок подвздошной кишки с брыжейкой перемещён в левый боковой канал. Наложен илео-сигмоанастомоз анастомоза «конец в конец» аппаратом « Ethicon» ? = 25 мм. Илеоректальный анастомоз «конец в конец» наложен отдельными узловыми двухрядными швами. Тонкокишечный трансплантат фиксирован к париетальной брюшине.
Операция закончена программированной санационной лапаростомой для контроля за состоянием анастомозов, трансанальной интубацией толстой кишки, санацией и дренированием брюшной полости.
10.06.2005 г. — санационная лапаростомия.
12.06.2005 г. – закрытие лапаростомы
В послеоперационном проводилась антибактериальная ( цефатоксим 4,0 г/сутки в/в + амикацин 1,0 г/сутки в/в + метрогил 0,5% — 300 мл/сутки в/в ) терапия, коррекция водно – солевого, белкового и жирового обменов, гипопротеинемии, симптоматическая терапия. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки после последней операции. Стул нормализовался. Выписан на 29 день в удовлетворительном состоянии, на момент выписки жалоб не предъявляет. Больной приступил к работе через 30 дней после выписки из стационара.
29.03.2006 г. больной был госпитализирован в плановом порядке на обследование после выполненной илеоколопластики. Жалоб при поступлении не предъявлял.
Со слов больного, после выполненной операции, в течении 6 месяцев отмечал примесь слизи с каловыми массами, учащенный до 4 раз в сутки стул, периодические боли в области послеоперационных рубцов. По прошествии этого срока данные жалобы больше не беспокоили. За 8 месяцев прошедших после операции прибавил в весе около 15 кг. Работает по специальности ( лесник ).
При осмотре — область заднего прохода без воспалительных изменений. Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая, помарки кала коричневого цвета без патологических примесей.
Фибросигмоскопия – кишка осмотрена на 40 см. На 12-14 см от ануса область ректоилеоанастомоза. Анастомоз свободно проходим. Далее на протяжении 15-17см прослеживается стенка тонкой кишки до сигмоилеоанастомоза, последний свободно проходим. Стенки эластичные, контактно не кровоточат. Патологических примесей в просвете кишки нет.
Ирригоскопия – выполнено поэтапное двойное контрастирование толстой кишки, положение, форма, размеры слизистой обычные. Гаустральная сегментация неравномерная, рельеф слизистой малоструктурен, опорожнение одномоментное, полное. Имеется илеоцекальный рефлюкс. Заключение — рентгенологические признаки недостаточности илеоцекального канала.
Данное наблюдение представляет интерес, как один из вариантов реконструктивно — восстановительных операций, при ограниченной мобильности, короткой брыжейке и рассыпном типе кровообращения ободочной кишки.
Ахмедов А.И.
Производили ли Вы визуализацию нижних брыжеечных сосудов? В чем выражалсь атипичность кровоснабжения толстой кишки, что Вам помешало мобилизовать левый фланг?
Молодцы, хорошо лечили и отлично описали это случай!!!! Respect
Ответ Павленко А.Н.
атипичность кровообращения выражалась в короткой брыжейке. Попытки мобилизовать левый фланг были произведены, но низвести кишку без натяжения не удалось. Внимательнее читайте текст.
Уважаемый доктор Ахмедов А.Н. короткая брыжейка сигмовидной кишки сама по себе НЕ МОЖЕТ являться препятствием для мобилизации левого фланга. При раке ректосигмоидного отдела удалаяется вся сигмовидная и большая часть прямой кишки, однако это никому не мешает низвести нисходящую ободочную и даже поперечно-ободочную кишку. Так все-таки визуализировали ли Вы нижние брыжеечные сосуды, оценивали состояние дуги Риолана или нет???