Лечение спасенных от утопления детей, его исход определяется обстоятельствами инцидента, длительностью погружения в воду, скоростью спасения и эффективностью реанимационных мер во время первой помощи при утоплении ребенка.
При этом жертвы можно подразделить на две группы. У детей, которым на месте нужна минимальная первая помощь при утоплении, исход обычно хороший, и у них редко развиваются осложнения. У них быстро восстанавливаются спонтанное дыхание и сознание. Для дальнейшей оценки состояния их следует госпитализировать.
В случае остановки сердца жертвам требуется агрессивная или длительная реанимация, у них высок риск полиорганных системных осложнений, тяжелых неврологических расстройств или смерти.
Во время первой помощи при утоплении у ребенка необходима скоординированная догоспитальная реанимация по алгоритму АВС. у этих детей часто сохраняется коматозное состояние и отсутствуют рефлексы мозгового ствола, несмотря на восстановление оксигенации циркуляции.
Первичная оценка и реанимация
После извлечения ребенка из воды надо немедленно начать СЛР. Вероятность благоприятного исхода резко снижается с каждой минутой, прошедшей без восстановления адекватных дыхания, кровообращения. Из почти утонувших детей, у которых произошла остановка сердца и которым была проведена СЛР на месте происшествия, только 7-21 % выживают без неврологических расстройств. Немедленная реанимация на месте происшествия повышает шансы благоприятного исхода почти в 5 раз, хотя эта цифра строго не подтверждена. Ожидание медицинских работников не должно удерживать присутствующих от попыток реанимации; даже при идеально налаженной системе медики в 91 % случаев прибывают позже чем через 10 мин.
Первая помощь при утоплении у ребенка направлена на быстрое восстановление оксигенации, вентиляции и адекватной циркуляции. Дыхательные пути следует очистить от рвотных масс или инородного материала, могущих привести к обструкции или аспирации. Для удаления жидкости из легких не следует проводить компрессию живота, так как ее эффективность не доказана; из-за заглатывания воды живот у многих жертв растянут и компрессия повышает риск регургитации и аспирации. При подозрении на инородное тело дыхательный путей предпочтительнее компрессия груди и удары по спине.
Следует защитить шейный отдел позвоночника при подозрении на травму шеи, которая возможна при грубом обращении с детьми, несчастном случае во время занятий водным спортом, нырянии или при других неизвестных обстоятельствах погружения. Шея должна находиться в нейтральном положении, ее следует защитить корсетом для фиксации шейных позвонков. К счастью, шея редко травмируется при погружении в воду. Обычно это случается при нырянии, аварии моторизированного водного транспорта, при падении с высоты, погружении в открытые емкости с водой и при клинических признаках тяжелой травмы. Позвоночник при неглубоком погружении в воду повреждается крайне редко.
Если у пострадавшего ребенка слабое дыхание или апноэ, следует немедленно начинать ИВЛ. Дыхание рот в рот, рот в нос, проводимое обученным человеком, часто восстанавливает спонтанную вентиляцию. Кислород, как только его доставят, следует вводить всем жертвам.
При дыхании рот в рот, вентиляции дыхательным мешком растяжение желудка часто усиливается. Во время реанимации у 25-75% пострадавших наблюдается рвота и примерно у 25% происходит аспирация содержимого желудка. Давление на перстневидный хрящ (метод Селлика) во время дыхания под положительным давлением и ранней назогастральной декомпрессии может снизить риск рвоты и аспирации.
Если апноэ, цианоз, гиповентиляция или затрудненное дыхание не проходят, опытный персонал должен, как можно скорее, провести эндотрахеальную интубацию. Интубация показана также пациентам с подавленным психическим состоянием или гемодинамической нестабильностью. Для повышения шансов выздоровления нужно снять гипоксию. Во время эндотрахеальной интубации с дыхательным мешком ПДКВ можно поддерживать с помощью регулируемого клапана. Попытки резкой или агрессивной гипервентиляции могут быть опасны для пострадавшего.
Одновременно с обеспечением контроля дыхательных путей, оксигенацией и вентиляцией во время первой помощи при утоплении у ребенка оценивают состояние сердечно-сосудистой системы — пульс, ритм сердечных сокращений, АД, температуру тела, перфузию органов. Если у ребенка нет пульса, налицо брадикардия или тяжелая гипотензия, следует немедленно начать СЛР. Температуру тела, особенно у детей, нужно измерять обязательно, поскольку умеренная или глубокая гипотермия может подавить функцию миокарда и привести к аритмии.
Часто для улучшения кровообращения и перфузии первая помощь при утоплении ребенка требует внутривенное введение жидкости и сердечно-сосудистых препаратов. Как можно быстрее надо получить доступ к венам для введения жидкостей или прессорных агентов. Во многих случаях катетер лучше помещать внутрикостно, чтобы избежать многочисленных попыток вставить внутривенный катетер при критическом состоянии ребенка. При остановке сердца, дыхания сначала вводят адреналин (начальная внутривенная доза — 0,01 мг/кг раствора 1:10 000, затем дозу можно повышать вплоть до 0,1 мг/кг раствора 1:1000). Если вены недоступны, адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку (в этом случае доза составляет 0,1-0,2 мг/кг раствора 1:1000). Для увеличения предварительной нагрузки часто внутрисосудисто вводят струйно раствор Рингер-лактат или физиологический раствор.