Кровь в моче обычно не представляет угрозы для жизни, но нередко является симптомом, требующим проведения неотложной терапии.
Причины крови в моче
Наиболее часто кровь в моче появляется в результате новообразования. Причинами ее могут также быть камни, туберкулез, нефриты и циститы, геморрагические диатезы (геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия), травмы почек, инфаркт почек. Кроме того, гематурия (притом иногда массивная) может наблюдаться при кистозных почках, и поражениях, предстательной железы, гидронефрозе и узелковом периартериите. Большое значение из-за широкого применения антикоагулянтов она приобретает как важнейший клинический симптом, указывающий на передозировку антикоагулянтов (при недостаточном гематологическом контроле).
Симптомы
Кровь в моче при опухолях почек (прежде всего гипернефроме) обычно наступает внезапно, не сопровождается болью; иногда кровь выделяется в виде червеобразных сгустков. Однако нередко уже после прекращения гематурии возникают боль разной интенсивности, вплоть до почечной колики в результате закупорки мочеточников сгустками крови. При обильной гематурии возможна тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Если учесть, что кровотечение из мочевых путей является иногда первым (хотя и поздним) признаком опухоли почек, то становится очевидным значение этого симптома для своевременной Диагностики (метастазы при опухолях почек появляются сравнительно поздно). Изредка бимануально удается прощупать пораженную гипернефромой почку (ее нижний полюс) в положении стоя или лежа на спине; она обычно прощупывается в виде плотной бугристой опухоли. Дополнительно следует указать на отсутствие пиурии и интермиттирующую лихорадку. В поздних стадиях появляются множественные метастазы различной локализации. В случаях появления у пожилых внезапной массивной гематурии и протеинурии без пиурии, а также длительной, ничем необъяснимой лихорадки или обширных метастазов с неизвестной локализацией первичной опухоли следует прежде всего исключить наличие гипернефромы.
У больных туберкулезом почек кровь в моче имеет профузный характер, возникает на фоне пиурии, а при повторном бактериологическом исследовании мочи иногда удается обнаружить возбудителей туберкулеза (особенно часто методом электрофореза — туберкулезные палочки скапливаются у отрицательного полюса). Важен анамнез: поражение туберкулезом других органов, наличие постоянных ноющих, тупых болей; могут наблюдаться дизурические явления.
При почечнокаменной болезни гематурии предшествует приступ колики.
В части случаев для дифференциации перечисленных заболеваний приходится прибегать к специальному урологическому исследованию (цистоскопия, внутривенная или восходящая контрастная пиелоуретрография с трийотрастом, пневморен).
Опухоли мочевого пузыря, кроме гематурии, сопровождаются дизурическими явлениями (болезненность при мочеиспускании, поллакиурия), а простая проба с собиранием мочи в три стаканчика показывает, что гематурия не имеет тотального характера, а определяется преимущественно в последней мочевой порции. Опухоли, папилломы, изъязвления в мочевом пузыре обнаруживаются при цистоскопии.
Для гломерулонефритов типично сочетание гематурии с другими признаками болезни: повышением кровяного давления, отеками, патологическими элементами в мочевом осадке (цилиндры, почечный эпителий), протеинурией.
У больных острым циститом в анамаезе имеется указание на инфекцию (грипп) или охлаждение отмечаются дизурические явления (частые позывы, резь при мочеиспускании).
При геморрагических диатезах налицо синдром множественных кровотечений, кровоизлияний, изменение свойств крови, положительный симптом «жгута».
Инфаркт почек характеризуется внезапностью, сопровождается болями в пояснице, умеренной гематурией, температурной реакцией, подъемом артериального давления; он возникает на фоне таких заболеваний, как затяжной септический или ревматический (редко) эндокардит, митральный стеноз, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, узелковый периартериит.
В случаях передозировки антикоагулянтов анамнез указывает на прием неодикумарина, пелентана, синкумара, гепарина, а лабораторное исследование подтверждает понижение свертывающих свойств крови (низкий протромбиновый индекс, замедленная свертываемость крови, понижение гепаринового времени). Трехстаканная проба выявляет тотальную гематурию при опухолях и поликистозе почек, нефритах, гидронефрозах, почечнокаменной болезни, а также геморрагических диатезах и инфаркте почек. Но при поражении мочевого пузыря (опухоли, камни, цистит) и заболеваниях простаты гематурия определяется главным образом в последней мочевой порции.
У больных аденомой кровь в моче встречается редко; отмечается затрудненное мочеиспускание, а пальцевое исследование через прямую кишку позволяет прощупать увеличенную плотную железу. При травмах области почек наблюдается макрогематурия, нередко обнаруживается выбухание справа или слева в поясничной области, кровоподтеки. Дизурических явлений нет. В анамнезе — травма в области поясницы.
При травмах нижней части живота возможно повреждение мочевого пузыря. В этих случаях имеются выраженные дизурические явления с резкими болями, затрудненным выделением скудных количеств мочи или крови.
Лечение крови в моче
Лечение зависит от причины крови в моче. Хирургическое лечение проводят при опухолях или травматических повреждениях этих органов; специфическое лечение — при туберкулезе почек, в начальной стадии (стрептомицин по 250 000 ЕД внутримышечно через каждые 6 часов). В запущенных случаях (если процесс односторонний) лечение оперативное.
При почечнокаменной болезни тактика врача диктуется конкретным случаем: она может быть выжидательной, консервативной (покой, тепло, атропин, морфин) или радикальной (удаление камней или всей почки хирургическим путем).
У больных нефритами лечение консервативное: покой, бессолевая молочно-растительная, диета, внутривенное введение хлорида кальция; внутрь — аскорбиновая кислота; стероидные гормоны — преднизолон, триамцинолон.
В случаях передозировки антикоагулянтов необходимо немедленно отменить их и назначить на короткий срок препараты витамина К: викасол внутрь. При передозировке гепарина, необходимо влить внутривенно 5 мл 1 % протамин-сульфата (повторно). Кроме того, в угрожающих случаях назначают хлорид кальция, 5% аминокапроновую кислоту (100 мл) внутривенно капельно. Можно перелить свежую плазму, антигемофильную плазму или цельную кровь (100— 120 мл). Продолжать давать витамины С, Р. Все меры борьбы с массивной гематурией проводятся на фоне полного покоя в условиях стационара.