Выбор тактики лечения больных раком гортани зависит от размеров первичного очага, его распространенности, наличия поражения лимфатических узлов регионарных зон, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному лечению. Лечение больных раком гортани должно быть направлено на излечение больного, восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции. На ранних стадиях рака гортани можно добиться полного выздоровления, с сохранением функции гортани, с помощью органосохранного хирургического вмешательства, лучевой или химиолучевой терапии. В схему полихимиотерапии входят 5-фторурацил и цисплатин. Следует помнить, что опухоль гортани может иметь различную чувствительность к лучевому лечению и химиотерапии. В этой связи необходима тщательная оценка эффективности проводимого лечения (на половинной дозе лучевого лечения, после курса полихимиотерапии, используя арсенал инструментальных методов диагностики — фиброларингоскопию, компьютерную томографию).
Рекомендации предложены только для лечения больных раком, ограниченным каркасом гортани (локальный процесс) и поражением метастазами рака регионарных зон (локо-регионарный процесс). При распространении злокачественной опухоли гортани на соседние анатомические структуры (корень языка, гортаноглотку, пищевод, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, магистральные сосуды шеи) больным проводится комплексное лечение с выполнением расширенных комбинированных операций с различными видами резекций органов и мягких тканей и вариантами пластического замещения дефектов. Вопросы лечения такой достаточной редкой и тяжелой категории больных в данных рекомендациях не обсуждаются.
Локализованный процесс
Cancer in situ
— лазерная деструкция опухоли;
— органосохранное хирургическое вмешательство;
— эндоларингеальные резекции гортани;
— лучевая терапия по радикальной программе;
— фотодинамическая терапия.
I стадия
— Т1а (при тщательном отборе больных) возможно проведение лазерной деструкции или эндоларингеальной резекции гортани;
— лучевая терапия по радикальной программе;
— органосохранное хирургическое вмешательство.
II стадия
— органосохранные хирургические вмешательства;
— эндоларингеальные резекции гортани;
— комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и органосохранное хирургическое вмешательство);
— химио-лучевое лечение.
III стадия
— химиолучевое лечение (в самостоятельном плане при хорошей чувствительности опухоли к проводимому лечению, с оценкой эффекта после 2 курсов полихимиотерапии и половинной СОД лучевой терапии);
— химиолучевое лечение — в плане проведения комплексного лечения (лучевая терапия подводится в половинной СОД 40/44 Гр) с последующим выполнением органосохранного хирургического вмешательства или хирургическое вмешательство на 1-м этапе лечения с последующей химиолучевой терапией;
— химиолучевое лечение с последующей ларингэктомией (в случае выявления продолженного роста или рецидива опухоли) или выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением;
— при стенозе гортани и наличии у больного трахеостомы на 1-м этапе целесообразно выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением.
В случае явлений стеноза гортани (I степени) рекомендуется проведение 1-го курса полихимиотерапии с последующей оценкой эффекта (через 2 нед) и решением вопроса о дальнейшей тактике лечения:
— при купировании стеноза и эффективности проведенного курса полихимиотерапии целесообразно продолжить проведение 2-го курса полихимиотерапии с последующей лучевой терапией по радикальной программе (в плане проведения органосохранного метода лечения);
— трахеостомия и ларингэктомия;
— трахеостомия и лучевая терапия по радикальной программе при отказе больного от хирургического лечения и/или противопоказаний к хирургическому лечению;
— при декомпенсированном стенозе гортани целесообразно выполнение ларингэк- томии с последующим решением вопроса об адъювантной терапии (интраоперационные находки, результат планового гистологическое исследования).
Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения.
IV стадия
— химиолучевое лечение (в плане органосохранного вида лечения возможно провести у ряда больных при тщательной оценке эффективности полихимиотерапии и лучевого лечения на половинной СОД);
— при выявлении неэффективности полихимиотерапии и/или лучевой терапии следует выполнять ларингэктомию. Ларингэктомия с послеоперационной лучевой терапией;
— ларингэктомия с предоперационной лучевой терапией.
Тактика лечения больных раком гортани при оценке зон регионарного метастазирования
Выполнение превентивных операций на шее в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи целесообразно выполнять при раке гортани Т4 с явлениями стеноза гортани.
Тактика лечения больных раком гортани с реализованными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи
Первичный очаг в гортани может быть излечен, в зависимости от распространенности, по вышеуказанным методикам. Зоны регионарного метастазирования включают в поле пред- или послеоперационной лучевой терапии. При наличии метастатического поражения лимфатических регионарных узлов выполняется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (гортанный вариант); при прорастании метастазов во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу — резецируют эти анатомические структуры (операция Крайла).
При наличии «вколоченных» иноперабель- ных метастазов возможна попытка проведения лучевой терапии узким полем с локальной гипертермией с последующим хирургическим вмешательством или проведение термохимиотерапии с последующим решением вопроса о хирургическом вмешательстве.
Рецидивы рака гортани
Основной метод лечения рецидивов рака гортани — хирургический. В зависимости от распространенности опухоли, формы роста. морфологической дифференцировки выбирают объем хирургического вмешательства — от резекции гортани до ларингэктомии.
Методом выбора лечения рецидива рака гортани может быть криотерапия.
«Неоперабельные» больные раком гортани
В эту группу включают больных, которым по ряду причин невозможно выполнение оперативных вмешательств:
— сопутствующие заболевания;
— отказ больного от калечащей операции;
— по причине распространенности опухолевого процесса.
В данной ситуации целесообразно проведение химиолучевого лечения:
1-я линия полихимиотерапии включает 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин;
2-я линия полихимиотерапии: включение в схему таксанов и проведение таргетной терапии.
Реабилитация голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии
В настоящее время широкое применение получил логопедический метод реабилитации голосовой функции. Однако при использовании данного метода голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60 % больных. Для восстановления голосовой функции используется хирургический метод. Он основан на принципе создания шунта между трахеей и пищеводом, через который поток воздуха из легких, проникая в пищевод и глотку, вызывает вибрационную активность глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором голоса.
Прогноз
После проведенного лечения больные раком гортани нуждаются в тщательном динамическом наблюдении.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.