Рекомендации по лечению рака гортани

Выбор тактики лечения больных раком гортани зависит от размеров первичного очага, его распространенности, наличия поражения лимфатических узлов регионарных зон, чув­ствительности опухоли к лучевому и лекар­ственному лечению. Лечение больных раком гортани должно быть направлено на изле­чение больного, восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции. На ранних стадиях рака гортани можно добиться полного выздоровления, с сохранением функции горта­ни, с помощью органосохранного хирургическо­го вмешательства, лучевой или химиолучевой терапии. В схему полихимиотерапии входят 5-фторурацил и цисплатин. Следует помнить, что опухоль гортани может иметь различную чувствительность к лучевому лечению и химио­терапии. В этой связи необходима тщательная оценка эффективности проводимого лечения (на половинной дозе лучевого лечения, после курса полихимиотерапии, используя арсенал инструментальных методов диагно­стики — фиброларингоскопию, компьютерную томографию).

Рекомендации предложены только для лечения больных раком, ограниченным каркасом гортани (локальный процесс) и поражением метастазами рака регионарных зон (локо-регионарный процесс). При распро­странении злокачественной опухоли гортани на соседние анатомические структуры (корень языка, гортаноглотку, пищевод, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, магистральные сосуды шеи) больным проводится ком­плексное лечение с выполнением расширенных комбинированных операций с различными видами резекций органов и мягких тканей и вариантами пластического замещения дефектов. Вопросы лечения такой достаточной редкой и тяжелой категории больных в данных реко­мендациях не обсуждаются.

Локализованный процесс

Cancer in situ

—   лазерная деструкция опухоли;

—   органосохранное хирургическое вмеша­тельство;

—   эндоларингеальные резекции гортани;

—   лучевая терапия по радикальной програм­ме;

—   фотодинамическая терапия.

I стадия

—   Т1а (при тщательном отборе больных) воз­можно проведение лазерной деструкции или эндоларингеальной резекции гортани;

—   лучевая терапия по радикальной програм­ме;

—   органосохранное хирургическое вмеша­тельство.

II стадия

—   органосохранные хирургические вмеша­тельства;

—   эндоларингеальные резекции гортани;

—   комбинированное лечение (предопера­ционная лучевая терапия и органосохранное хирургическое вмешательство);

—   химио-лучевое лечение.

III стадия

—   химиолучевое лечение (в самостоятельном плане при хорошей чувствительности опухоли к проводимому лечению, с оценкой эффекта пос­ле 2 курсов полихимиотерапии и половинной СОД лучевой терапии);

—   химиолучевое лечение — в плане проведе­ния комплексного лечения (лучевая терапия подводится в половинной СОД 40/44 Гр) с по­следующим выполнением органосохранного хирургического вмешательства или хирурги­ческое вмешательство на 1-м этапе лечения с последующей химиолучевой терапией;

—   химиолучевое лечение с последующей ларингэктомией (в случае выявления про­долженного роста или рецидива опухоли) или выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением;

—   при стенозе гортани и наличии у больно­го трахеостомы на 1-м этапе целесообразно выполнение ларингэктомии с последующим химиолучевым лечением.

В случае явлений стеноза гортани (I сте­пени) рекомендуется проведение 1-го курса полихимиотерапии с последующей оценкой эффекта (через 2 нед) и решением вопроса о дальнейшей тактике лечения:

—   при купировании стеноза и эффектив­ности проведенного курса полихимиотерапии целесообразно продолжить проведение 2-го курса полихимиотерапии с последующей луче­вой терапией по радикальной программе (в плане проведения органосохранного метода лечения);

—   трахеостомия и ларингэктомия;

—   трахеостомия и лучевая терапия по ради­кальной программе при отказе больного от хи­рургического лечения и/или противопоказаний к хирургическому лечению;

—   при декомпенсированном стенозе гор­тани целесообразно выполнение ларингэк- томии с последующим решением вопроса об адъювантной терапии (интраоперационные находки, результат планового гистологическое исследования).

Наличие трахеостомы не препятствует про­ведению лучевой терапии, её включают в поле облучения.

IV стадия

—   химиолучевое лечение (в плане органо­сохранного вида лечения возможно прове­сти у ряда больных при тщательной оценке эффективности полихимиотерапии и лучевого лечения на половинной СОД);

—   при выявлении неэффективности по­лихимиотерапии и/или лучевой терапии следует выполнять ларингэктомию. Ларингэктомия с послеоперационной лучевой терапией;

—   ларингэктомия с предоперационной луче­вой терапией.

Тактика лечения больных раком гор­тани при оценке зон регионарного метастазирования

Выполнение превентивных операций на шее в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи целесообразно выполнять при раке гортани Т₄ с явлениями сте­ноза гортани.

Тактика лечения больных раком гор­тани с реализованными метастазами в ре­гионарные лимфатические узлы шеи

Первичный очаг в гортани может быть из­лечен, в зависимости от распространенности, по вышеуказанным методикам. Зоны регио­нарного метастазирования включают в поле пред- или послеоперационной лучевой терапии. При наличии метастатического поражения лим­фатических регионарных узлов выполняется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (гортанный вариант); при прорастании метастазов во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу — резе­цируют эти анатомические структуры (операция Крайла).

При наличии «вколоченных» иноперабель- ных метастазов возможна попытка проведения лучевой терапии узким полем с локальной гипертермией с последующим хирургиче­ским вмешательством или проведение термохи­миотерапии с последующим решением вопроса о хирургическом вмешательстве.

Рецидивы рака гортани

Основной метод лечения рецидивов рака гортани — хирургический. В зависимости от распространенности опухоли, формы роста. морфологической дифференцировки выбира­ют объем хирургического вмешательства — от резекции гортани до ларингэктомии.

Методом выбора лечения рецидива рака гортани может быть криотерапия.

«Неоперабельные» больные раком гортани

В эту группу включают больных, которым по ряду причин невозможно выполнение опе­ративных вмешательств:

—  сопутствующие заболевания;

—  отказ больного от калечащей операции;

—  по причине распространенности опухоле­вого процесса.

В данной ситуации целесообразно про­ведение химиолучевого лечения:

1-я линия полихимиотерапии включает 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин;

2-я линия полихимиотерапии: включе­ние в схему таксанов и проведение таргетной терапии.

Реабилитация голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии

В настоящее время широкое применение получил логопедический метод реабилитации голосовой функции. Однако при использовании данного метода голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60 % больных. Для вос­становления голосовой функции используется хирургический метод. Он основан на принципе создания шунта между трахеей и пищеводом, че­рез который поток воздуха из легких, проникая в пищевод и глотку, вызывает вибрационную активность глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором голоса.

Прогноз

После проведенного лечения больные раком гортани нуждаются в тщательном ди­намическом наблюдении.