Surgeryzone — медицинский сайт

Класс I

1. Контрастная ангиография обеспечивает исследовате­ля детальной информацией об анатомии артерии и
рекомендована при планировании реваскуляризации (уровень доказательности В).

2. Анамнез предшествующих реакций на контрастный препарат должен быть собран до исследования, и при указании на них должна быть проведена соответствую­щая терапия до назначения контраста (уровень доказательности В).

3.   Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при заболеваниях периферических артерий) должно приниматься с полной анатомической оценкой пораженного участка артерии, включая визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и пути оттока как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик (уровень доказа­тельности В).
4.   Цифровая субтракционная ангиография рекомендова­на для контрастного ангиографического исследова­ния, поскольку эта технология обладает лучшей спо­собностью к визуализации по сравнению с традицион­ной контрастной ангиографией (уровень доказатель­ности А).

5. Перед выполнением контрастной ангиографии необходимо провести полное ис­следование сосудистой системы и собрать анамнез для решения о месте доступа (пункции), а также минимизи­ровать дозу контраста и катетерные манипуляции (уро­вень доказательности С).

6.   Рекомендуется селективное или суперселективное по­зиционирование катетера во время контрастной ангиографии, поскольку это может усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствитель­ность и специфичность процедуры (уровень доказа­тельности С).

7. Диагностика должна включать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий и артерий голени (уровень доказательности В).

8.    При выполнении ангиографии артерий нижних конеч­ностей, когда необходима четкая визуализация зоны окклюзии, целесообразно получить данные о трансстенотическом градиенте и изображения в дополнительных углах зрения (уровень доказательности В).
9.  Пациенты с почечной недостаточностью должны полу­чать достаточную водную нагрузку перед ангиографией (уровень доказательности В).

10. В течение 2 недель после контрастной ангиографии реко­мендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции для вы­явления поздних осложнений, таких как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула) (уровень доказательности С).

Класс IIа

1. Помимо ангиографии, могут быть применены неинвазивные методы визуализации, например МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование, для выработки ин­дивидуальной диагностической стратегии, включая вы­бор места доступа, определение места поражения и оценку необходимости в инвазивном исследовании (уровень доказательности В).

2. Лечение ацетилцистеином перед контрастной ангиографией рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) (уровень доказательности В).

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» как при визуализации нормальных артерий, так и при сосудистой патологии. Она остается наиболее доступной и широко используе­мой технологией. Ангиограммы легко могут быть проанализиро­ваны и интерпретированы большинством специалистов, занима­ющихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновско­го оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии для улучшения качества снимков, уменьшение размеров используемых ангиографических катетеров и их селек­тивной формы, привел к более качественной оценке пораженных сосудистых сегментов, процедура стала более безопасной. Циф­ровая субтракционная ангиография позволяет получить повы­шенную четкость при изображении сосудистого дерева по срав­нению с бессубтракционной методикой, при которой изображе­ние искажается артефактами из-за костных структур и других плотных тканей. Выбор адекватного количества контраста и со­ответствующей технологии визуализации, включая цифровое усиление, необходим для получения наиболее точных снимков.

В настоящее время ангиография является единственным универсальным принятым методом для выполнения чрескожных периферических интервенционных вмешательств.

Хотя ангиография и остается в настоящее время «золотым стандартом», значительный прогресс дуплексного исследования,

МРТ, КТА в определенных ситуациях делает предпочтитель­ным их применение (например, в случае критической ишемии с обеднением кровотока по ноге и поражением артерий ниже колена, которые трудно распознаются по цифровой субтрак- ционной ангиографии). Аксиальные срезы, получаемые на КТ или МРТ, могут дать дополнительную ценную информацию для визуализации некоторых эксцентрических, неоднознач­ных поражений, поскольку эти технологии позволяют провес­ти 3D-визуализацию.

Неинвазивная визуализация с помощью дуплексного ис­следования, МРТ и/или КТ позволяет оптимизировать прове­дение инвазивных процедур. В некоторых центрах становится стандартом получение МРТ и КТ-изображений перед инвазив- ными диагностическими процедурами (за исключением про­тивопоказаний к некоторым неинвазивным методам). Целью совмещения этих процедур является минимизация риска и оптимизация исхода для больного.

Контрастная ангиография остается доминантным иссле­дованием, используемым для стратификации больных перед интервенционными вмешательствами. Знания по состоянию притока и оттока, как и характеристики зоны поражения, ока­зывают определяющее значение при выборе метода опера­ции. С технической точки зрения, чем ближе находится кате­тер к исследуемой области сосуда, тем лучше получаются изо­бражения и требуется меньшее количество контраста. Селек­тивная и суперселективная катетеризация необходима для оптимизации качества изображения. Это, в частности, реко­мендовано при почечной недостаточности или в случаях, ког­да дистально расположенные сосуды не могут быть визуали­зированы при помощи проксимального введения контраста.

Ангиография имеет ряд недостатков. Во-первых, это риск, как при любой инвазивной процедуре, который, прежде всего, связан с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв со­суда); во-вторых, — риск реакции на контраст, при этом часто­та тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе ре­акций на контраст может служить относительным противопо­казанием к проведению данной процедуры. Повышенный риск контрастной нефропатии имеется у пациентов с изна­чально нарушенной функцией почки, диабетом, низким сер­дечным выбросом, дегидратацией. Любая комбинация этих факторов создает более высокий риск, нежели один из них. Тщательный отбор и предварительная подготовка таких боль­ных позволяют смягчить, хотя и не устранить полностью риск контрастиндуцированной заболеваемости и летальности. До­ступность альтернативных низкоосмолярных/неионных кон­трастов снизила частоту аллергических реакций и нефротоксических осложнений.

У больных с высоким риском нефротоксичности достаточ­ная гидратация может служить наиболее важной составляю­щей в профилактике постоперационных нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование контраста. Миними­зация дозы может быть достигнута с помощью цифровой суб- тракционной технологии и помещением катетера вблизи мес­та поражения артерии. Предварительные данные говорят о том, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиогра­фии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

Характерные осложнения, которые могут встретиться при инвазивных вмешательствах и катетерных манипуляциях, та­кие как атероэмболия, расслоение, разрыв стенки сосуда и его перфорация, могут иметь место и при ангиографии. Тщатель­ное наблюдение и бережные манипуляции с проводниками и катетерами очень актуальны. Определенные осложнения, свя­занные с доступом, нефротоксичность, атероэмболизм могут возникать не сразу после процедуры. В связи с этим рекомен­довано наблюдение за больным в течение 2 недель после КА для регистрации и предотвращения возможных осложнений.

Класс I

1. Магнитно-резонансная ангиография конечностей ис­пользуется для выявления локализации и степени сте­нозов артерий при ЗПА (уровень доказательности А).

2. Магнитно-резонансная ангиография должна проводить­ся с усилением гадолинием (уровень доказательности В).

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для отбора больных с заболеваниями периферических артерий на эндоваскулярное лечение (уровень доказательности А).

Класс II

1. По данным МРА можно отбирать больных с заболеваниями периферических артерий на хи­рургическое лечение и определять уровень наложения анастомозов (уровень доказательности В).

2. Магнитно-резонансная ангиография конечностей мо­жет применяться при наблюдении за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств (уровень доказательности В).

Как и при дуплексном сканировании, МРА позволяет опре­делить локализацию и степень стенозирования артерий при заболеваниях периферических артерий а визуализация артерий схожа с таковой при стандарт­ной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используе­мой технологии и сравниваемого стандарта. Применяемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмер­ную и 3D-визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

В мультицентровом сравнении МРА и катетерной ангио­графии, в которой за стандарт принималась интраоперацион- ная ангиография, выявлено, что обе технологии имеют схо­жую точность. Чувствительность и специфичность в выявле­нии заинтересованных сегментов составляли 81-85%. При выявлении сегментов, подходящих для шунтирования, чувст­вительность ангиографии была немного ниже, чем МРА (77 против 82%), но специфичность больше (92 против 84%). В метаанализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стено­зов более 50% были в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с уси­лением гадолинием.

Вместе с тем в одном исследовании было показано, что ин­формативность МРА ниже, чем ангиографии, в частности у больных с ишемией конечности.

У МРА есть ряд ограничений: возможно завышение степе­ни стеноза из-за турбулентности потока и протяженности ок­клюзии в связи с потерей сигнала от ретроградно заполняю­щегося по коллатералям сосуда. Металл может вызывать арте­факты, что имитирует окклюзию сосуда. Искажать МРА-картину могут и стенты. Не подлежат сканированию больные с ЭКС и имплантируемыми дефибрилляторами, клипированными церебральными аневризмами. У больных с повышен­ным креатинином МРА с гадолиниевым усилением в редких случаях связана с токсическим влиянием на почку.

Магнитно-резонансная ангиография может быть исполь­зована перед операцией. Ранние исследования отмечали недо­статочную точность МРА перед операцией. Однако в других ис­следованиях соответствие между предоперационной програм­мой, основанной на данных МРА по сравнению с ангиографией, составило 90%, поэтому некоторые центры больше не выпол­няют ангиографию перед операцией. Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций.

Класс IIb

1. КТ-ангиография является методом диагностики по ус­тановлению локализации поражения артерий при ЗПА.

2. КТ-ангиография может быть использована в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к послед­ней.

КТ-ангиография используется для выявления локализа­ции стенозов при ЗПА. Она требует внутривенного введения йодсодержащего контраста. Ангиографическая картина стро­ится из нескольких поперечных срезов и представляется при максимальной интенсивности изображения как при стан­дартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях.

Использование этого метода при ЗПА находится на на­чальном этапе. В начальном периоде его применения исполь­зовалась техника, когда получался один поперечный срез (однодетекторная технология), что существенно уменьшало его диагностическую ценность. В настоящее время имеются сообщения о результатах мультидетекторной КТ-ангиогра- фии, которая обладает преимуществами перед традиционной контрастной ангиографией; 3D-снимки дают возможность вращать их в разных плоскостях и оценивать эксцентричные стенозы. Внутривенное введение контраста позволяет запол­нить все коллатеральные сосуды и контрастировать артерии дистальнее окклюзии, что может быть недоступно при тради­ционной ангиографии. Визуализация тканей вокруг сосудов демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии подколен­ной артерии могут быть вследствие аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые нельзя выявить с помощью традиционной ангиографии. КТ-ангиография может быть проведена от чревных сосудов до стопы с применением 100-180 мл контраста. Затрачивае­мое время — 35-66 с. Доза излучения составила 1/4 дозы на ангиографии. В клинических условиях доза излучения зави­сит от томографа и протокола исследования больного и мо­жет значительно варьировать.

В то же время КТА по сравнению с традиционной ангио­графией имеет и ряд недостатков. Пространственное разре­шение ниже, чем при цифровой субтракционной ангиогра­фии. Контрастирование вен может искажать изображение ар­терий. Асимметричное распространение контраста при ок­клюзии некоторых артерий ног может вызвать пропуск кон­трастирования проходимых сосудов. Большое количество по­перечных срезов (до 2000) может перегрузить рабочую стан­цию, используемую для визуализации.

Имеется ряд преимуществ КТА перед МРА. С помощью этой методики можно обследовать больных с ЭКС и дефибрил­ляторами. Металлические клипы, стенты и протезы не вызы­вают значительных артефактов, которые искажали бы диа­гностическую картину. КТА имеет большее разрешение и поз­воляет визуализировать кальциноз артерий. На проведение КТА-исследования времени затрачивается больше, чем на проведение МРА. Пациенты с клаустрофобией переносят КТА легче, чем МРА. В то же время КТА имеет ряд недостатков по сравнению с МРТ, например при КТ применяют йодсодержа- щие контрасты, что может быть негативным при азотемии, нефропатии. Она также связана с воздействием излучения, хотя его доза ниже, чем при проведении ангиографии.

Несмотря на все потенциальные преимущества, точность и эффективность КТА не так хорошо установлены, как при МРА. Убежденность и уверенность исследователя по приня­тию решения о лечении может быть ниже при КТА, чем при ангиографии. Только в нескольких исследованиях опублико­ваны результаты сравнения этих двух методик, при этом они выполнены с участием небольшого числа больных, которым проводилось предоперационное исследование нижних конеч­ностей по КТА.

Таким образом, хотя применение КТА при ЗПА является многообещающим, рекомендации по ее рутинному клиничес­кому применению не так четко прописаны, как для МРА.

Класс I

Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ — эф­фективный метод в оценке локализации поражения при ЗПА и тяжести процесса, естественного течения ЗПА и контроля после реваскуляризации конечности (уровень доказательности В).

Ультразвуковая допплерография позволяет измерить ско­рость пульсовой волны и систолическое АД в последователь­ных сегментах верхней и нижней конечности. Использование этой техники дает информацию по локализации и тяжести процесса, о прогрессировании заболевания и позволяет коли­чественно оценить эффект реваскуляризации.

Одним из наиболее часто используемых количественных непрямых измерений для оценки проксимальных окклюзий является пик-пиковый пульсовой индекс, определяемый как пиковая систолическая скорость (или изменение частоты) ми­нус минимальная или наиболее реверсированная диастолическая скорость (или изменение частоты), разделенная на сред­нюю скорость кровотока  кровотока (или изменение частоты):
Пульсовой индекс = Vmax – Vmin / Vmean,
где Vmax – пик скорости во время систолы, Vmin – минимальная скорость во время диастолы, Vmean – среднее значение.

 

Обычно пульсовой индекс повышается от более прокси­мальных к более дистальным сегментам конечности. Сниже­ние этого индекса между проксимальным и дистальным сег­ментами указывает на наличие окклюзионного процесса меж­ду последними сегментами. Степень снижения пульсового ин­декса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного по­ражения. Однако дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизи­тельно 3-5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза. По­следний феномен «нормализации пульса» дистально к артери­альным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом, наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за кото­рым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспе­чивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения. Анализ морфологии допплеров- ской формы волны может дать информацию о локализации процесса применимо к данным, полученным с помощью сег­ментарного измерения давления.

Ультразвуковая допплерография обладает ценными дан­ными у больных с некомпрессируемыми артериями и при нор­мальных значениях ЛПИ в покое.

Ультразвуковая допплерография наряду с рядом ограни­чений является высокоинформативным методом, если она со­провождается ультразвуковой визуализацией стенки арте­рии. Такое дуплексное исследование является самым частым методом исследования в сосудистых лабораториях.

Класс IIа

Измерение показателей транскутанного напряжения кис­лорода необходимо для подтверждения диагноза критической ишемии конечности в тех случаях, когда определение ЛАД, ЛПИ, пальцевого АД невозможно или заведомо неин­формативно (уровень доказательности С).

Измерение транскутанного напряжения кислорода осно­вано на полярографическом методе с использованием моди­фицированных электродов Кларка и позволяет судить о функ­ции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диа­гностическое значение метода особенно ощутимо при крити­ческой ишемии конечности (а также культи конечности) и мо­жет служить критерием прогноза заживления ран, трофичес­ких язв. Критерии критической ишемии, основанные на дан­ных этого исследования, были приведены в предыдущем раз­деле. Тем не менее при артериальной недостаточности в ста­дии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда кор­релируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют и другие модификации полярографического спо­соба исследования микроциркуляции, в частности, основан­ные на регистрации парциального напряжения СО₂ (РСО₂).

Лазерная допплеровская флоуметрия, так же как и допплер-эхофлоуметрия, основана на эффекте Допплера, согласно которому движущиеся частицы (клетки крови, главным обра­зом эритроциты) приводят к частотному сдвигу подаваемого сигнала. В данном случае в качестве сигнала используют излу­чаемый лазерным диодом монохроматический пучок света ма­лой интенсивности, который, проходя по световоду, освещает ткань. Отраженный сигнал регистрируется прибором. Движу­щиеся по кожным сосудам эритроциты создают частотный сдвиг, который и отражает величину кровотока. Метод позво­ляет количественно определить показатели тканевого крово­тока. Вместе с тем на результаты исследования могут влиять некоторые факторы, в частности температурный режим и тем­пература кожи, что усложняет их интерпретацию. Существуют различные модификации самой техники исследования, на­пример использование манжеты для измерения АД для регист­рации местного перфузионного давления в коже.

Эти методы приемлемы для подтверждения диагноза КИК, мониторинга после проведенного лечения, а также для оценки состояния конечности при выборе тактики лечения.

Имеются данные о высокой прогностической ценности фармпробы с простагландином Е₁ для прогнозирования результатов консервативного лечения КИК, пробы с эпидуральной блокадой с регистрацией показателей транскутанного на­пряжения кислорода и лазерной допплеровской флоуметрии для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии . Хорошо известны сведения о значении регистрации этих параметров при выборе уровня ампутации конечности .

Сведения по этим аспектам обобщены и изложены в TASC, TASC II, Российском консенсусе «Диагностика и лечение паци­ентов с критической ишемией нижних конечностей» (М., 2002).

 

 

Во многих исследованиях изучалась вариабельность из­мерений ЛПИ. Установлено, что большинство вариаций в из­мерении связано с методикой, а не с различиями между изме­ряющими. Считается, что лодыжечно-плечевой индекс обладает воспроизводимостью приблизительно 0,10.

Регистрация ЛПИ может давать большие различия, чем аб­солютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными артериями конечности и пораженными. Показатель лодыжечно-плечевого индекса менее 0,90 считается ниже нормы. Если пока­затель находится в пределах 0,41-0,90, то изменения тракту­ются как умеренно-слабовыраженные, если меньше либо ра­вен 0,40, то как тяжелые. Эти относительные категории обла­дают прогностической ценностью. Например, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,50 указывает о наступлении критической ишемии в течение по­следующих 6,5 лет наблюдения. В то же время когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Та­ким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить инди­видуумов с потенциально высоким риском последующего раз­вития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

Показатели регистрации ЛПИ могут быть неточными у больных с неопределяемым систолическим АД. Количество некомпрессируемых артерий увеличивается у пожилых людей и больных диабетом. В данных ситуациях невозможно преодо­леть систолическое АД более 200 мм рт. ст. путем нагнетания воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое дав­ление у этих больных, артериальная патология и частота сер­дечно-сосудистых событий повышаются у больных СД и при наличии других факторов риска.

Сегментарное измерение давления

Артериальное давление может быть также измерено с по­мощью плетизмографических манжет, помещенных последо­вательно на конечность на разных уровнях. Как правило, ман­жеты помещаются на верхнюю и нижнюю части бедра и голе­ни выше лодыжки. Другой приемлемый метод — это использо­вание 3-манжетной методики — одна на бедре и две на голени. Систолическое АД с нижней конечности также может быть со­отнесено с показателями на верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать вывод об интраартериальных показателях давления. В противоположность ЛПИ сегментарное измерение давления позволяет установить локализацию стеноза в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента — 20 мм рт. ст.). Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет судить о локали­зации и степени поражения артерий неинвазивно. Как и лодыжечно-плечевой индекс, показатели сегментарного измерения давления могут быть за­вышены или не подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.

У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по пово­ду терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые арте­рии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или сегментарного давле­ния. Под некомпрессируемыми артериями понимают лодыжечно-плечевой индекс больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный при­рост измеренного давления на нижней конечности выше нор­мального физиологического повышения систолического дав­ления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт. ст., или на 20% выше, чем плечевое си­столическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки диагноза ЗПА. Измерение давления на пальцах является чувствительным диа­гностическим тестом у таких больных, так как пальцевые арте­рии обычно не подвержены кальцинозу, который, как правило, снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Этот тест проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на проксимальную половину большого или указательного пальца и регистрации восстановления пуль­сации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

 

и восстановлению ее функции. В связи с этим II степень ишемии целесообразно, с чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ише- мического повреждения, скорости обследования, возможно­сти пробного консервативного лечения или немедленной операции.

Ишемия ІІА степени — парез конечности, активные и пас­сивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.

Ишемия ІІБ степени — паралич конечности, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена.

Ишемия ІІВ степени — присоединяется субфасциальный отек мышц.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц, но еще не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый харак­тер. Клиническим проявлением этой стадии является разви­тие мышечных контрактур на разном уровне.

Ишемия ІІІА степени — ограниченные дистальные кон­трактуры.

Ишемия ІІІБ степени — тотальная контрактура конеч­ности.

Восстановление магистрального кровотока всегда чрева­то развитием постишемического синдрома, при этом, как по­казывают многочисленные клинические наблюдения, ревас- куляризация конечности при тотальных контрактурах — смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о не­обратимых повреждениях только мышц голени (частичных или полных). Восстановление магистрального кровообра­щения в этих случаях, безусловно, целесообразно, посколь­ку последующая ампутация на более низком уровне или тем более некрэктомия значительно повышают шансы на выжи­вание таких больных. Таким образом, с тактических пози­ций выделение в ишемии III степени двух групп целесооб­разно.

 

 

 

1. Пациенты с риском критической ишемии (с СД, нейропатией, ХПН, инфек­ционными осложнениями), у которых развились острые симптомы ишемии конечности, должны быть обследо­ваны в неотложном порядке соответствующими специа­листами (уровень доказательности С).
2. Пациенты с риском КИ или с ее симптомами в анамнезе должны получить устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рециди­вов (уровень доказательности С).

Клинические признаки и определение критической ишемии конечности

Критическая ишемия — это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее по­тери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев. В документе второго Трансатлантического соглашения (TASC II) представлено следующее определение КИК. Термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язва­ми, гангреной, связанной с обоснованно подтвержденной па­тологией артерий конечности.

Термин «критическая ишемия» подразумевает хроничес­кое течение и должен быть дифференцирован от острой ише­мии.

Диагноз критической ишемии должен быть подтвержден результатами оп­ределения ЛАД, ЛПИ, пальцевого систолического давления или чрескожного давления кислорода. Ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при лодыжечном давлении ме­нее 50 мм рт. ст. или пальцевом давлении менее 30 мм рт. ст. КИК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки. В связи с этим у паци­ента с лодыжечным давлением более 50 мм рт. ст. следует вновь вернуться к дифференциальному диагнозу и рассмот­реть другие причины боли в покое.

Иногда язвы имеют всецело ишемическую этиологию; в иных случаях первоначально имеют другие причины (напри­мер, травматические, венозные или нейропатические), однако возникшие дефекты мягких тканей не заживают по причине тяжести заболевания периферических артерий. Для заживле­ния требуется воспалительная реакция и дополнительная перфузия помимо той, которая необходима для поддержания интактной кожи и нижележащих тканей. Поэтому уровни ло- дыжечного и пальцевого давления, необходимые для заживле­ния, выше уровней давления, наблюдаемых при ишемической боли в покое. У пациентов с язвами или гангреной о наличии КИК говорит лодыжечное давление 70 мм рт. ст. или пальцевое систолическое давление менее 50 мм рт. ст. Важно понимать, что нет полного консенсуса относительно сосудистых гемодинамических параметров, требуемых для постановки диагноза КИК. Вместе с тем для объективизации диагноза КИК, а также в целях стандартизации клинических отчетов, результатов научных исследований TASC предлагает следующие «порого­вые» гемодинамические критерии критической ишемии:

—   показатели лодыжечного артериального давления — 50-70 мм рт. ст.;

—     показатели пальцевого артериального давления — 30-50 мм рт. ст.;

—   показатели транскутанного напряжения кислорода — 30-50 мм рт. ст.

С учетом дополнений, приведенных в TASC II, эти крите­рии следует трактовать следующим образом.

Минимальное пороговое значение, например 50 мм рт. ст. для ЛАД, имеет отношение к случаям болей в покое; максималь­ное пороговое значение, в частности для ЛАД — 70 мм рт. ст., — к случаям язв и некрозов.

Все это позволило сформулировать представленное выше определение, которым целесообразно пользоваться для под­тверждения диагноза критической ишемии конечности.

У пациентов с критической ишемией обычно имеется боль в покое, с трофическими изменениями кожи, мягких тканей или без них. В положении лежа боли усиливаются и уменьшаются, когда конечность поддерживается в опущенном состоянии. Для аналгезии требуются наркотические анальгетики. Боль нарушает сон больного, его дееспособность, страдает качество жизни.

Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ноч­ное время (когда конечность находится в горизонтальном по­ложении), однако в тяжелых случаях она может быть постоян­ной. Эта боль локализована в дистальной части стопы или по­близости от ишемической язвы или гангренозного пальца сто­пы. Часто боль будит пациентов ночью и вынуждает их расти­рать стопу, вставать или ходить по комнате. Боль может быть отчасти облегчена, если больной свешивает конечность с кро­вати, тогда как поднятие конечности и холод ее усиливают. Ча­сто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати или сидя в кресле, вследствие этого развиваются оте­ки лодыжки и стопы. В тяжелых случаях сон становится не­возможным, потому что боль появляется уже после короткого периода отдыха на спине, что вызывает дальнейшее ухудше­ние общего физического и психологического состояния мно­гих пациентов. Опускание ноги с кровати в ночное время яв­ляется характерным признаком ишемического генеза болей при КИК. По мнению В. С. Савельева и В. М. Кошкина , по числу эпизодов опускания ноги в течение ночи можно количе­ственно судить об интенсивности болевого синдрома.

Ишемическая боль в покое часто сопровождается болью, вызванной периферической ишемической нейропатией, ме­ханизм которой точно не установлен. Это приводит к силь­ной, острой, стреляющей боли, которая не обязательно сле­дует анатомическому распределению нервов и обычно наи­более выражена в дистальной части конечности. Ишемическую боль в покое не следует путать с нейропатической болью.

Вместе с тем у некоторых больных с критической ишемией на фоне СД вслед­ствие нейропатии поражение мягких тканей возникает без бо­левых ощущений. Нейропатия может маскировать клиничес­кую картину КИ. У больных с СД нередко снижается или от­сутствует чувствительность в дистальных сегментах конечно­сти. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее. Повреждение тканей на фоне нейропатии может быть незаме­ченным. Ишемия сама по себе способна вызывать нейропатию. При гангрене возможно повреждение чувствительных нервных окончаний и больные не ощущают боль в язве. Фак­торы, которые повышают риск потери конечности у больных с критической ишемией, приведены ниже:

1. Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

—  сахарный диабет;

—  тяжелое повреждение почек;

—  выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая ХСН, шок);

—  вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжи­тельное пребывание на холоде и т. п.);

—  табакокурение.

2. Факторы, которые повышают потребность в кровотоке в тканях на уровне микроциркуляторного русла:

—  инфекция (целлюлит, остеомиелит и т. д.);

—  повреждения кожи, травмы.

Анамнез

Обычно КИК развивается на фоне уже существовавшей ПХ, однако у 15-17% больных она возникает как впервые выяв­ленное проявление ЗПА. Важно установить временные пара­метры возникновения симптомов критической ишемии, поскольку необходимо дифференцировать хроническую и острую ишемию конечнос­ти, диагностические и терапевтические подходы при которых значительно различаются. При острой ишемии требуется экс­тренное оперативное вмешательство, в то время как при хро­нической — нет. Помимо оценки общего анамнеза, времени те­чения заболевания должен быть собран специфический сосу­дистый анамнез. Он должен включать оценку артериальной патологии других сосудистых бассейнов, оценку всех возмож­ных факторов риска атеросклероза и анализ всех возможных предшествующих состояний, которые могли бы вызвать перво­начальное повреждение тканей (травма, инфекция, хирурги­ческое вмешательство, удаление ногтя на ноге и т. д.).

Клиническое обследование при критической ишемии конечности

Диагностическая программа у пациентов с критической ишемией имеет целью:

—      объективное подтверждение диагноза;

—     установление локализации атеросклеротического по­ражения артерий и определение степени выраженности ишемического поражения;

—      оценка возможности успешной реваскуляризации с ге- модинамических позиций (проксимальное поражение против многоуровневого);

—      оценка индивидуального риска для больного как эндо- васкулярного, так и открытого вмешательства.

Для достижения указанной цели у пациентов с критичес­кой ишемией нижних конечностей необходимо провести сле­дующие диагностические мероприятия:

—      анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий;

—      гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин , креатинин, липидный профиль, анализ мочи — глюкозурия, протеинурия;

—      ЭКГ в покое;

—      ЛПИ, ППИ;

—      различного рода визуализация артерий нижних конеч­ностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирурги­ческого лечения;

—      дуплексное УЗИ сонных артерий у пациентов высокого риска (высокий риск — пациенты с симптомами цереброваскулярной ишемии или пациенты, у которых риск каротидной реваскуляризации меньше, чем риск ОНМК в ближайшем перио­де времени);

—      более детальное изучение коронарного кровотока мо­жет быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без КИ (исследование коронарно­го кровотока не должно влиять на лечение критической ишемии).

Обследование больного с критической ишемией требует систематического ис­следования пульса и эффективности перфузии тканей, для то­го чтобы определить как уровень поражения артерий, так и степень ишемии пораженной конечности по характерным клиническим признакам. Необходимо провести дифферен­циальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами. Артериальные язвы в от­сутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации. У больных с открытыми ишемическими язва­ми часто имеется местная инфекция.

Перемежающаяся хромота — синдром преходящей хро­нической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще — в икре, реже — в ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Класс I

1. Пациенты с симптомами перемежающеся хромоты должны подвергаться физикальному осмотру сосудистой системы, включая из­мерение ЛПИ (уровень доказательности В).

2. У больных с перемежающейся хромотой ЛПИ должен измеряться после нагруз­ки, если в покое ЛПИ нормальный (уровень доказательности В).

3. При определении показаний к реваскуляризации у больных необходимо оценить возможность регресса перемежающейся хромоты и связанных с ней функциональных нарушений конеч­ности. Это обусловлено тем, что кроме перемежающейся хромоты физическая активность в нижних конечностях может быть ограни­чена сопутствующей патологией (стенокардия, сердеч­ная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы) (уровень доказательности С).

1. Больные с перемежающейся хромотой, которым решено проводить реваскуляри- зацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания, и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную тера­пию с современной модификацией факторов риска. По­казанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невоз­можности нормально работать или заниматься другой деятельностью, не менее важной для пациента. Анато­мия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию (уровень доказательнос­ти С).

Класс III

Методы визуализации артерий не показаны больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительно­го сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована (уровень доказательности С).

Перемежающаяся хромота определяется как недомога­ние, дискомфорт или боль, которые возникают в мышцах нижних конечностей в результате ишемии при физической нагрузке. Диагностика и лечение перемежающейся хромоты в значительной мере за­висят от понимания анатомии поражения артерий.

Анатомическая локализация стеноза часто связана со спе­цифическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных арте­рий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

Наиболее известными классификациями, характеризую­щими степень тяжести хронической ишемии конечности, яв­ляются классификация Фонтейна, которая принята в боль­шинстве западно-европейских стран, североамериканская классификация Рутерфорда, классификация А. В. Покровско­го, получившая широкое распространение в России и странах СНГ.

Наиболее подробно характеристика степеней тяжести хронической ишемии нижних конечностей представлена в классификации Рутерфорда. В ней не только выделены раз­ные по распространенности и глубине стадии трофических расстройств, но и определены в самостоятельные пункты раз­ные по степени выраженности случаи перемежающейся хро­моты, в том числе «выраженная перемежающаяся хромота».

Последнее имеет особое значение, поскольку как в социаль­ном плане (возможности трудовой и общественной деятельнос­ти, самообслуживания), так и с клинической точки зрения (вы­раженности клинических проявлений ишемии, гемодинамических расстройств) эти случаи ближе к критической ишемии ко­нечности, чем к менее значительным проявлениям перемежаю­щейся хромоты. Данное обстоятельство должно быть учтено как при выборе тактики лечения пациентов, так и при опреде­лении тех или иных социальных льгот, мер социальной защиты.

Характеристика выраженной перемежающейся хромоты имеет место и в класси­фикации А. В. Покровского; ее симптомы наряду с «болью в по­кое» представляют пункт «ишемия III степени». Это существен­ное отличие классификаций А. В. Покровского и Фонтейна. Согласно классификации Фонтейна «умеренная» и «выраженная» перемежающаяся хромота отнесены в один пункт — ишемия IIb степени.

Указанные классификации используются как в исследова­тельских целях, так и в клинической практике. Вместе с тем точная и емкая характеристика тяжести ишемии конечности необходима для принятия тех или иных административно- правовых решений, например — в работе службы МСЭ, при ре­шении тех или иных правовых вопросов у пациентов с проф- патологией и др. Вполне очевидно, что применение разных классификаций существенно усложняет эту деятельность. До­статочно сказать, что, помимо указанных выше, для работы МСЭ рекомендована малоизвестная широкому кругу врачей четырехступенчатая классификация, в которой описание критериев степеней ишемии нижних конечностей несколько отличается от таковых в классификациях Фонтейна или А. В. Покровского.

Необходимость принятия единых критериев оценки тяже­сти ишемии конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хро­нической ишемией нижних конечностей» (2001 г.).

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в Российских национальных рекомендациях клас­сификацию А. В. Покровского для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической работе, опи­сании результатов научных исследований, а также при прове­дении медико-социальной экспертизы. Она традиционно при­нята в Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с наиболее известными зарубежными классификациями.

При описании картины перемежающейся хромоты необходимо учитывать те важ­ные принципы, которые заложены в классификации А. В. По­кровского, а также в классификации Рутерфорда, а именно — необходимость выделения крайней степени выраженности перемежающейся хромоты.

Сосудистая перемежающаяся хромота должна быть дифференцирована от других состояний, которые вызывают боль в ноге. Это ПТФС, хрони­ческий компартмент-синдром, поясничный остеохондроз и остеоартрит, миозиты. Отличительные черты этих состояний представлены в таблице 3.

В анамнезе необходимо отразить факторы риска — курение, СД, АГ, гиперлипидемия, семейный анамнез атеросклероза. В дополнение к анамнестическим данным, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе, клиническое обследование должно включать оценку пульсации на соответствующих арте­риях. Признаки системного атеросклероза — это ключ к понима­нию причины ПХ, включая шум над бедренной артерией, кото­рый появляется в результате турбуленции кровотока в месте су­жения артерии. При системном атеросклерозе шум может встречаться также над сонными и почечными артериями. Пере­межающаяся хромота также связана со сниженным ЛАД, что вызывает пониженный ЛПИ. У некоторых больных может быть нормальное давление на лодыжке в покое с отличающимся от нормы нижнелодыжечным систолическим давлением (поэтому низким ЛПИ), определяемым только после нагрузки . У больных с длительным СД, хроническими заболевания­ми почек, у пациентов пожилого возраста имеются кальциниро­ванные сосуды, которые плохо сдавливаются манжетой, и как следствие может быть ложное повышение давления на лодыжке и искажение результатов ЛПИ.

Показатель ЛПИ должен измеряться у всех больных с перемежающейся хромотой. У больных с классической перемежающейся хромотой при ЛПИ на границе нормально­го значения (0,91 или 1,30) или выше нормального (более 1,30) должны быть применены альтернативные диагностические методы — пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления, дуплексное УЗИ для подтверждения диагноза. Этот алгоритм нужен для дифференциального диагноза между перемежающейся хромоты и псевдохромотой, выявления тяжести поражения конечности, для оценки результатов лечения. По­скольку прогноз при перемежающейся хромоте относительно доброкачественный (от­носительно судьбы конечности), с развитием КИК и угрозой ам­путации только у небольшого числа больных, решение в пользу реваскуляризации должно основываться на оценке качества жизни. Пациенты с низким ЛПИ, значительными нарушения­ми при ходьбе, без или с несущественной сопутствующей па­тологией являются подходящими кандидатами для реваскуляризации и фармакотерапии.

Асимптомные заболевания периферических артерий — доклиническая стадия хроничес­кого поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной не­достаточности.

Класс I

1. Выявление симптомов нарушения ходьбы в анамнезе, болей в покое, незаживающих трофических язв должно быть частью стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех паци­ентов старше 60 лет (уровень доказательности С).

2. С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода необходимо выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечнос­тей посредством клинического обследования, измере­ния лодыжечно-плечевого индекса (уровень доказательности В).

3. Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация сахарного диабета и артериальной гипертензии (уровень доказа­тельности В).

4. Всем больным с асимптомным течением патологии пе­риферических артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий (уровень доказательнос­ти С).

Класс IIа

1. Для диагностики заболеваний периферических арте­рий у больных с риском их возникновения без классиче­ской перемажающейся хромоты, нормальным лодыжечно-плечевым индексом (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза рекомендовано изме­рение лодыжечно-плечевого индекса при нагрузке (уровень доказательности С).

2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса (уровень доказа­тельности С).

Класс IIb

У больных с асимптомными заболеваниями периферичес­ких артерий для снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ (уровень дока­зательности С).

У большого числа больных с заболеваниzvb периферических артерий симптоматика со сторо­ны нижних конечностей не является типичной — их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других про­явлений системного атеросклероза. К бессимптомным в на­стоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. Следует также понимать, что у определенной части пациентов отсутствие симптомов перемажающейся хромоты может быть обус­ловлено не столько особенностями поражения артерий, сколь­ко невысокой физической активностью.

Несмотря на выделение асимптомных больных с заболеваниями периферических артерий, у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, кото­рый не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клини­ческой практике это наводит на мысль о сопутствующих забо­леваниях и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в ноге.

Применение специфических опросников показало, что больные с асимптомными заболеваниями периферических артерий имеют более низкое качество жизни и функцию конечности по сравнению с таковыми у лиц без заболеваний периферических артерий того же возраста. Так, в группах больных с заболеваниями периферических артерий, но без симптомов со стороны конечности в покое или при на­грузке был зафиксирован сниженный функциональный ста­тус по сравнению с таковыми у лиц без ЗПА. Эти данные под­черкивают, что термин «асимптомный» неточно подразуме­вает нормальную функцию конечности, ЗПА неизменно свя­заны с ее нарушением. У большинства лиц с ЗПА нет типич­ной классической ПХ, но имеются другие, менее тяжелые на­рушения функции конечности. Для этих больных нет доказа­тельной базы, и дополнительные исследования (сегментар­ное давление, УЗИ, МРТ) обеспечивают получение объектив­ной информации.

Больные с асимптомными заболеваними периферических артерий характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распрост­ранение сахарного диабета, курения, АГ и/или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротических ишемических событий (инфаркт миокарда, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗПА в категорию высокого риска. У этих боль­ных должна проводиться коррекция факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклеро­зом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия. Установка диагноза ЗПА в этих группах изменяет цели лечения. На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обес­печивает надежные достоверные данные для выявления ЗПА. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой ин­декс, записывать пульсовую волну. Оценка допплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностиче­ской информацией для установления диагноза. У больных с риском заболеваний периферических артерий и пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

У больных без клинически очевидных симптомов заболеваний периферических артерий нецелесообразно определять локализацию анатомических из­менений артерий (УЗИ, МРТ), а также оценивать риск других сердечно-сосудистых событий (проведение коронарографии, фармакологических стресс-тестов, оценка шкал коронарного Са, изучение толщины комплекса интима-медиа сонных ар­терий). При отсутствии данных о том, что дополнительное ис­следование позволит стратифицировать больных с ЗПА в группу высокого риска, использование лечебной стратегии, отличной от снижающих риск манипуляций, также не реко­мендуется.

Диагностика заболеваний периферических артерий требует тщательного сбора сосудистого анамнеза и проведения клинического обследования. Специа­листы первичного звена должны понимать, что больные не всегда будут рассказывать о классических болях. Описание перемажающейся хромоты может быть атипичным, при этом необходимо оценивать не только боли при нагрузке со стороны мышц, но также со­путствующие состояния, которые могут маскировать класси­ческую ПХ. Типичные симптомы со стороны нижних конечно­стей могут иметь вялое начало, что часто связывают с возра­стными ограничениями нагрузки. При этом больные могут быть отнесены к группе бессимптомных. Таким образом, ана­лиз нарушений в конечностях, возникающих при ходьбе, или других симптомов ишемии, должен быть выполнен по стан­дартному опроснику.

Такая практика целесообразна в неспециализированных кабинетах общехирургического, кардиологического или общетерапевтического профиля в случаях отсутствия условий для полноценного обследования больного. Ниже приведен ре­комендуемый ВОЗ опросник Роуза в Эдинбургской модифика­ции, его описание, алгоритм оценки результатов и классифи­катор ответов опросника.

ЭДИНБУРГСКИЙ ОПРОСНИК ПО ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЕ

1. У Вас возникает боль или дискомфорт в ноге (ногах) во время ходьбы?

—  Да (1). — Нет (2). — Я не могу ходить (3).

Если Вы ответили «Да» на вопрос 1, пожалуйста, отвечайте на следующие вопросы. В противном случае сразу отвечайте на вопросы 7-10.

2. Возникает ли боль, если Вы стоите неподвижно или сидите?

—  Да (1). — Нет (2).

1. Она возникает у Вас, когда Вы поднимаетесь по склону или торопитесь?

—  Да (1). — Нет (2).

1. Она возникает у Вас, когда вы идете с обычной скоростью по ровному месту?

—  Да (1). — Нет (2).

5. Что происходит с этой болью, если Вы стоите неподвижно?

—  Она продолжается более 10 минут (1).

—  Исчезает через 10 минут или раньше (2).

6. Где у Вас возникает эта боль или дискомфорт? Отметьте это место (места) крестиком на схеме, приведенной ниже.

—  икра (1)

—  бедро (2)

—  ягодица (3)

—  сухожилие, ограничивающее с бока подколенную ямку (4)

—  стопа (5)

—  передняя поверхность голени (6)

—  суставы (7)

—  что-то другое (8).

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ Оценка результатов по п. п. 1- 6 «Положительные», если даны следующие ответы на вопросы:

1 — да

2 — нет

3 — да

5 — обычно она исчезает через 10 минут или раньше.

Если результаты опросника «положительные», то оценивается степень хромоты на основании ответов на вопрос 4: Нет: 1-я степень ишемии Да: 2-я степень ишемии.

Уточнение диагноза при положительных результатах согласно п. 6:

 

Больные с вновь обнаруженными заболеваний периферических артерий должны быть обес­печены точной информацией относительно сердечно-сосуди­стых событий и нарушения кровообращения ишемического характера. В этом большая роль принадлежит первичному звену здравоохранения. Общественные скрининговые про­граммы также имеют значение, особенно если они сопряжены с образовательными и лечебными вмешательствами. Подоб­ные программы должны использовать эпидемиологическую базу данных.