Острая ишемия
Класс I
Пациенты с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью должны быть экстренно обследованы и в зависимости от причины и степени острой ишемии подвергнуты экстренному или срочному эндоваскулярному или хирургическому вмешательству (уровень доказательности В).
Класс III
Пациенты с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не должны подвергаться реваскуляризации (уровень доказательности В).
|
Таблица 4
|
| Дифференциальный диагноз трофических язв |
| Дифференциальный диагноз нейропатических и нейроишемических язв |
|
Таблица 5
|
Этиология трофических язв конечностиПосттромбофлебитический синдром и ХВН Артериальная патология: крупные артерии:
атеросклеротическое поражение периферических артерий тромбоэмболия, атероэмболия тромбоангиит микроциркуляция:
диабетическая микроангиопатия васкулиты коллагенозы Нейропатические Сахарный диабет Инфекция: лепра
микотические Болезни крови:
серповидно-клеточная анемия полицитемия лейкозы талассемия тромбоцитозы Злокачественные опухоли:
сквамоидная клеточная карцинома саркома Капоши вторичные метастазы лимфосаркома Смешанной этиологии: подагра
гангренозная пиодермия некротический липоидоз дефицит витамина В12 Лекарственные
Клиническая картина зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме того, тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба.
В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.
Характерны следующие симптомы:
- Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессиро- вание или регресс болевого синдрома — эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии.
- Чувство онемения, похолодания, парастезии — патогно- моничные симптомы острой артериальной непроходимости.
- Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».
- Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.
Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить тактику обследования и лечения.
- Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.
- Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».
- Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.
- Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча). Болезненность мышц — предтеча субфасциального отека.
- Субфасциальный отек мышц голени — признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, то есть быть тотальным или же ограниченным передней или задней группами мышц.
- Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.
Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависят от многих факторов и прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.
Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS\ISCVS).
В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 г. И. И. Затевахиным, М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкиным (табл. 7).
В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим.
I степень ишемии — появление онемения, болей и/или па- растезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. При стабильном течении эта степень непосредственно в ближайший период времени не угрожает жизни конечности. По сути, I степень острой ишемии подобна критической ишемии при хронической артериальной недостаточности.
II степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств и объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, то есть прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии
|
Таблица 7 Классификация острой артериальной недостаточности
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
и восстановлению ее функции. В связи с этим II степень ишемии целесообразно, с чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ише- мического повреждения, скорости обследования, возможности пробного консервативного лечения или немедленной операции.
Ишемия ІІА степени — парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.
Ишемия ІІБ степени — паралич конечности, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена.
Ишемия ІІВ степени — присоединяется субфасциальный отек мышц.
Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц, но еще не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур на разном уровне.
Ишемия ІІІА степени — ограниченные дистальные контрактуры.
Ишемия ІІІБ степени — тотальная контрактура конечности.
Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, ревас- куляризация конечности при тотальных контрактурах — смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичных или полных). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических позиций выделение в ишемии III степени двух групп целесообразно.