Surgeryzone — медицинский сайт

Диагностика  окклюзионных поражений брюшной аорты.  Ангиографическая  семиотика  окклюзионно-стенотических  поражений  брюшной  аорты  определяется  морфологией  и  локализацией  процесса  в  ее стенке.  Наиболее  частыми  приобретенными  заболеваниями  этой  локализации  являются  атеросклероз  и неспецифический  аортоартериит; врожденными — гипоплазия  и фиброзно-мышечная дисплазия. Для  атеросклеротического  поражения брюшной аорты типична локализация  дистальнее  почечных артерий.  Атеросклеротические  изменения в аортоподвздошном сегменте  обычно  имеют  типичную картину:  бляшки  чаще  всего  располагаются  по  задней  стенке  аорты  и подвздошных  артерий.  Наиболее часто  повреждается  бифуркация брюшной  аорты.  Подвздошные  артерии  страдают  чаще  в  месте  отхождения  внутренней  подвздошной артерии.  Это  обязательно  надо иметь  в  виду  при  планировании объема  и  протяженности  ангиографического  исследования  —  от  интерренального  отдела  брюшной аорты  до  подколенных  артерий  — и  при  интерпретации  ангиографической  картины.

Читать далее Диагностика окклюзионных поражений брюшной аорты

Диагностика  расслаивающих аневризм аорты. При подозрении на расслаивающую  аневризму  аорты ангиографическое  исследование помогает  уточнить  протяженность ложного  просвета  аорты,  обнаружить  фенестрации  аневризматического  мешка  и  оценить  состояние устьев  брахиоцефальных  и  висцеральных  ветвей  аорты.  Ангиографическому  исследованию  должны  предшествовать  менее  инвазивные  методы  диагностики  —  УЗИ,  КТ, МРТ. Риск  ангиографического  исследования  при  расслаивающей  аневризме  аорты  повышен  из-за  опасности  введения  контрастного  вещества  в  ложный  просвет  аорты  и  дополнительных  повреждений  стенок аневризматического  мешка.  Поэтому  независимо  от  доступа  в  артериальное  русло,  который  может  быть как  бедренным,  так  и  подмышечным,  плечевым,  локтевым,  манипуляции  катетером  в  просвете  аорты следует  выполнять  с  особой  осторожностью.

Перед  аортографией следует  убедиться  в  правильном  положении  катетера  —  в  истинном просвете аорты. Для этого при бедренном  доступе  следует  провести конец  катетера  Pig  tail  до  корня аорты  и  в  полость  левого  желудочка,  а  затем  установить  его  в  требуемом  сегменте  аорты.  При  брахиальном  доступе  следует  провести  катетер  Pig  tail  через  грудную  аорту  в область  наружных  подвздошных  артерий,  а  затем  вернуть  его  в  исследуемый сегмент аорты. Аортографию  обязательно  проводят  в  двух  проекциях.  При  торакоабдоминальных  аневризмах  производят  панаортографию  —  исследование  всех  отделов  аорты.  При анализе  ангиограмм  следует  обращать  внимание  на  главный  признак  расслаивающей  аневризмы  — двойной  контур  аорты.  При  этом истинный  просвет  аорты  чаще  всего  уже  ложного  и  расположен  медиально.  Ложный  просвет  аорты  неравномерно  расширен,  извит,  может  быть  неравномерно  контрастирован.  При  поражении  абдоминального  отдела  аорты часто выявляются отрывы почечных  артерий  от  истинного  просвета  аорты  с  заполнением  контрастом  из  ложного  просвета.  Около 4  %  расслаивающих  аневризм  торакоабдоминальной  локализации  может  распространяться  на  подвздошные  артерии.  Это  требует  более  распространенного  ангиографического  обследования,  включающего артерии таза.

Диагностика  аневризм  грудной аорты.  Рентгенологическое,  эхокардиографическое,  КТ,  МР-обследование  у  большинства  больных  дает возможность  диагностировать  аневризму  грудной  аорты.  Несмотря  на это,  нередко  окончательный  диагноз  (локализация  и  протяженность аневризмы,  наличие  и  распространенность  диссекции,  участки  фенестрации)  может  быть  установлен лишь  после  рентгеноконтрастной аортографии.  В  особенности  это касается  таких  анатомически  сложных  областей,  как  дуга  аорты  и устья  брахиоцефальных  артерий, участок  брюшной  аорты  в  зоне  отхождения  висцеральных  и  почечных артерий.

Доступом  для  проведения  этого исследования  могут  служить  бедренные  артерии  или  правые  плечевая  и  подмышечная  артерии.  С  развитием  ДСА  в  последние  годы  все чаще  стали  применять  малые  артериальные  доступы  через  правую локтевую  и  лучевую  артерии.  В  последнем  случае  используют  катетер 5  F.  Конец  катетера  устанавливают в  средней  трети  восходящей  аорты. Аортографию  выполняют  в  двух проекциях — прямой и левой косой или  боковой  для  более  полной оценки  всех  отделов  грудной  аорты и  состояния  устьев  брахиоцефальных сосудов.

Аневризматические  изменения начального отдела аорты — синусов Вальсальвы   и   восходящей   аорты  чаще  связаны  с  системными  врожденными  заболеваниями,  проявляющимися  дегенерацией  соединительной  ткани  (синдромы  Марфана, Эйлера,  миксоматозной  эктазии аортального  кольца).  При  этом  на ангиограммах  расширение  аорты начинается  практически  от  фиброзного  кольца  аортального  клапана  и нет  типичного  сужения  между  синусами  Вальсальвы  и  восходящим отделом.  В  большинстве  наблюдений  можно  зарегистрировать  регургитацию  струи  контрастного  вещества из корня аорты в полость левого желудочка, что свидетельствует о недостаточности  аортального  клапана. При  атеросклеротической  аневризме  восходящего  отдела  аорты отмечается  значительное  тотальное увеличение поперечника аорты (до 6—8  см)  в  области  аневризмы  с преимущественным  увеличением аорты  вправо  и  постепенным  сужением  по  направлению  к  плечеголовному  стволу.  При  этом  обычно виден  нормальный  размер  синусов Вальсальвы  и  дуги  аорты.  Функция аортального  клапана,  как  правило, не нарушена. Для  микотических,  сифилитических  и  других  инфекционных  аортитов  более  характерно  формирование  мешковидных  аневризм,  которые  обычно  располагаются  в  средней  и  дистальной  трети  восходящей аорты,  не  захватывая  синусов  Вальсальвы.  Основание  аневризмы  — шейка  чаще  широкая  и  может  быть отчетливо  выявлена  при  аортографии.  Неравномерное  контрастирование  полости  аневризмы  свидетельствует  о  ее  пристеночном  тромбозе. При  аневризмах  дуги  аорты  в процесс  обычно  вовлечены  устья брахиоцефальных  сосудов.  Аневризма дуги  аорты чаще всего вызвана  инфекционным  аортитом,  поэтому,  как  правило,  имеет  мешковидный  характер.  Однако  шейку аневризмы  ангиографическими  методами  обнаружить  трудно.  Применение  спиральной  КТ  с  контрастным  усилением  или  МРТ  позволяет выполнить  мультипланарную  или трехмерную  реконструкцию  дуги аорты. Аневризмы  нисходящей  части грудной  аорты  обычно  начинаются на  2—4  см  ниже  левой  подключичной  артерии.  При  аортографии  также  необходимо  производить  съемку в  двух  проекциях.  Данные  аортографии  следует  сопоставлять  с  результатами  трансэзофагеальной ЭхоКГ,  КТ,  МРТ.  Это  связано  с тем,  что  аневризмы  данной  локализации  часто  подвергаются  пристеночному  тромбозу  и  ангиографические  размеры  ее  полости  не  соответствуют  истинным.  Кроме  травматических  и  послеоперационных, здесь часто наблюдаются и атеросклеротические  аневризмы.  Однако  в некоторых  (до  3  %)  случаях  в  качестве  этиологического  фактора  аневризм  этой  локализации  может  выступать  и  неспецифический  аортоартериит.

Торакоабдоминальные аневризмы  обычно  носят  более  распространенный  характер.  Аневризматическое  расширение  в  этом  случае  начинается  со  среднего  сегмента  нисходящей  аорты  и  захватывает проксимальный  сегмент  брюшной аорты  в  области  отхождения  почечных  и  висцеральных  артерий.  Аневризма  оканчивается  чаще  всего  в инфраренальном  отделе.  При  торакоабдоминальных  аневризмах  аортография  обязательно  должна  производиться  в  двух  проекциях  для выяснения  состояния  начальных сегментов  висцеральных  артерий.

Ангиографическая диагностика  атеросклеротических поражений  брахиоцефальных  сосудов.

Предоперационная  ангиография брахиоцефальных артерий, по мнению  многих  авторов,  должна применяться  только  тогда,  когда после  проведения  всего  комплекса УЗИ-диагностики  достоверность диагноза  вызывает  сомнение.  Это положение  не  является  отказом  от ангиографии  как  от  стандартного метода  диагностики,  а  лишь  способствует  снижению  риска  осложнений  и  стоимости  лечения  больных.  Но  если  ангиографическое  исследование  проводится,  оно  должно быть всеобъемлющим. Его следует  проводить  так  же,  как  ангиографию дуги аорты, и как минимум в  двух  проекциях  с  возможным  дополнительным  селективным  исследованием  отдельных  брахиоцефальных артерий. Визуализация  брахиоцефальных артерий  достигается  введением 50—70  мл  контрастного  вещества при скорости введения 25—30 мл/с. Съемку производят в двух проекциях  при  выведении  левого  плеча  пациента вперед на 15—20° с частотой съемки  2  кадра/с  в  течение  4—5  с. По  характеру  поражений  принято выделять  следующие  признаки  поражения:  сужение,  окклюзию,  патологическую  извитость,  расширение, локализованное  или  протяженное, синдром  обкрадывания  мозговых сосудов,  выражающийся  в  ретроградном  кровотоке  по  сонным  или позвоночным  артериям,  коллатеральное кровообращение. Наиболее  частым  поражением является  сужение  устьев  и  магистральных  отделов  брахиоцефальных артерий.

Читать далее Ангиографическая диагностика поражения брахиоцефальных артерий

Ангиография  венозной  системы.

Пункция  бедренной  вены.

Техника выполнения  пункции  бедренной вены  принципиально  не  отличается от  пункции  артерии,  лишь  по  отношению  к  артерии  бедренная  вена  у взрослых  расположена  медиальнее, а у детей — под артерией. Пункция  внутренней  яремной вены.  Ориентирами  являются m.sternocleidomastoideus,  ее  сухожильные  ножки,  прикрепляющиеся  к ключице  и  грудине,  пульсация  общей  сонной  артерии,  наружная яремная  вена.  Используют  два  способа  пункции,  которые  выполняют под  местной  инфильтрационной анестезией  0,25—0,5  %  Sol.  Novocaini.

Первый  способ:  положение  больного на спине, голова повернута в противоположную  от  места  пункции  сторону.  Между  ножками m.sternocleidomastoideus  определяют  пульсацию  общей  сонной  артерии.  Артерию  смещают  медиально и  проводят  пункцию  внутренней яремной  вены.  Направление  иглы вглубь и ориентировочно на сосок с данной  стороны.  Попадание  иглы  в просвет  вены  определяют  по  поступлению  венозной  крови  в шприц.  Через  просвет  иглы  в  вену вводят  проводник  и  по  последнему устанавливают  интродьюсер.  При данном  способе  пункции  вена  расположена  на глубине 3 см от поверхности  кожи.  Более  глубокое  проникновение  чревато  повреждением купола  плевры.  Пункцию  лучше проводить  при  задержке  дыхания на  глубоком  вдохе,  так  как  при этом  повышается  венозное  давление  и  ощущение  прокола  стенки вены  становится  более  отчетливым.

Второй  способ:  положение  больного  то  же.  Посередине  m.sternocleidomastoideus  пересекается  наружной  яремной  веной,  которая  обычно  хорошо  видна  под  кожей.  Определяют  пульсацию  общей  сонной артерии и, сместив последнюю латерально,  производят  пункцию внутренней  яремной  вены,  которая располагается  медиальнее  и  глубже общей  сонной  артерии  (на  глубине около  5—7  см  от  поверхности  кожи).  Контроль  правильности  выполнения  пункции  изложен  выше. Направление  иглы  то  же.  При  данном  способе  пункции  возможна ошибочная  пункция  общей  сонной артерии,  определить  которую  несложно  по  появлению  пульсирующей  струи  крови  из  иглы.  В  этом случае  иглу  извлекают  и  осуществляют гемостаз прижатием.

Читать далее Ангиография вен