Surgeryzone — медицинский сайт

Мнения специалистов о структурной организации сфинктерного аппарата не всегда полностью совпадают, имеются некоторые различные, а иногда и альтернативные представления, отличающиеся от изложенных в отечественных и зарубежных руководствах общепринятых классических данных. Эти отличные от академических сведения, по-видимому, также полезны читателям и будут приведены ниже. Выведение желчи регулируется сфинктерным аппаратом таким образом, чтобы отток желчи и секрета поджелудочной железы осуществлялся только в направлении двенадцатиперстной кишки (своеобразный принцип «шоссе с односторонним движением»). Тем самым предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в протоки, обеспечивается стерильность внутрипротоковой среды.Слизистая оболочка шейки желчного пузыря образует спиральную складку (plica spiralis), называемую заслонкой Хейстера (Heister). Она продолжается в пузырный проток и принимает участие в регуляции поступления желчи в ЖП и выведения из него.

В своем терминальном отделе  общего желчного протока, как было отмечено выше, проходит в косом направлении через заднемедиальную стенку нисходящей части (pars descendens) двенадцатиперстной кишки, где, сливаясь с протоком поджелудочной железы, формирует печеночно-поджелудочную ампулу. В области прохождения желчного и панкреатического протоков в стенке двенадцатиперстной кишки имеется достаточно постоянное утолщение циркулярного и продольного слоев гладких мышц. Специалисты отмечают значительные вариации в структуре мышечных образований и степени их выраженности, но обычно рассматривают несколько составляющих частей:
1)    сфинктер  общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi), образованный циркулярными мышечными волокнами, окружающими интрамуральную часть желчного протока непосредственно перед слиянием с панкреатическим протоком;
2)    сфинктер протока поджелудочной железы (m. sphincter ductus pancreatici) окружает интрадуоденальную часть протока до вступления в ампулу; его выявляют примерно в 30% наблюдений;
3)    продольные мышечные волокна, заполняющие промежуток между общим желчным и панкреатическим протоками;
4)    сфинктер ампулы (m. sphincter ampullae; сфинктер Oddi), состоящий из продольных мышечных волокон, обрамляющих рыхлый слой циркулярных волокон вокруг печеночно-поджелудочную ампулы.

Полагают, что сфинктер общего желчного протока суживает просвет, тем самым прерывая выведение желчи.
Сокращение продольных мышечных волокон укорачивает длину общего желчного протока стимулируя истечение желчи в ДПК, сокращение же сфинктера ампулы предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в протоки. Вместе с тем при раздельном впадении  общего желчного протока и панкреатического протока в ампулу сокращение ее сфинктера может приводить к рефлюксу желчи в ППЖ с последующим весьма вероятным развитием острого панкреатита.

По мнению Б.С. Брискина и П.В. Эктова (2004 г.), большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофиброзное образование в виде валика в конце общего желчного протока.

Желчный пузырь (ЖП; vesica biliaris, vesica fellea), располагающийся в специальном ложе (ямке желчного пузыря) на нижней поверхности правой доли печени, представляет собой тонкостенный резервуар грушевидной формы вместимостью 30-70 мл. Средняя длина желчного пузыря взрослого человека составляет 7 см, ширина 3 см, толщина стенки 1,5-2 мм. Выделяют дно, тело (наиболее широкие отделы), воронку и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Воронкой желчного пузыря называют конусообразное сужение между его телом и шейкой. Шейка желчного пузыря обычно формирует с воронкой с одной стороны и с пузырным протоком с другой два изгиба, что придает этой области характерный вид так называемый птичий клюв.
В ЖП ближе к устью пузырного протока часто имеется дивертикулоподобное выпячивание стенки, называемое карманом Хартманна (Hartmann). Последний находится ближе к ПДС, чем вся остальная полость желчного пузыря, нередко вплотную примыкая к ней. Вследствие отмеченных топографо-анатомических взаимоотношений патологические процессы в этой области (крупный «вколоченный» конкремент, воспаление) могут приводить к сдавлению ОЖП, вызывая механическую желтуху (МЖ), либо приводя к развитию холецистохоледохиального свища (синдром Мириззи I и II типа).
Дно желчного пузыря (его передняя поверхность) обычно проецируется на переднюю брюшную стенку в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Задняя поверхность дна желчного пузыря прилежит к поперечной ободочной кишке, а заднемедиальная поверхность его тела к нисходящей части ДПК.
Стенка ЖП имеет следующие слои: слизистую оболочку, мышечную оболочку, подсерозную основу (рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды), серозную оболочку (висцеральная брюшина) . Серозная оболочка покрывает большую часть желчного пузыря, обращенную к брюшной полости. При внутрипеченочном расположении желчного пузыря только рыхлая соединительнотканная оболочка покрывает пузырь со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брюшины), что обусловливает его достаточную подвижность («флотирующий», или «блуждающий», ЖП) и возможность перекрута с последующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза. Мышечная оболочка желчного пузыря представлена переплетающимися волокнами продольного и циркулярного направления. Гладкомышечные волокна менее выражены в области дна ЖП и более в области его шейки. Преобладающее направление волокон циркулярное. Между мышечными волокнами имеются микроскопические щели, являющиеся дивертикулообразными инвагинатами покровного эпителия слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный
слой и достигать серозного покрова синусы Рокитанского-Ашоффа (С. Rokitansky, L. Aschoff). Считают, что они могут служить источником воспаления. При перерастяжении ЖП на фоне патологических процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут стать причиной желчного перитонита без перфорации стенки ЖП.
Слизистая оболочка представлена высоким цилиндрическим каемчатым эпителием (призматическим или столбчатым) и образует многочисленные складки, увеличивающие абсорбционную поверхность ЖП. В слизистой желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.
На печеночной поверхности желчного пузыря имеются ходы Лушки (Н. Luschka). В большинстве наблюдений они открываются непосредственно во внутрипеченочные желчные протоки, реже в просвет ЖП. Их наличие считают патологией развития. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэктомии.
Пузырный проток (ductus cysticus) в норме имеет диаметр 2-3 мм, проходит в жировой клетчатке печеночно-дуоденальной связко. Если диаметр протока меньше указанного, то это само по себе может явиться препятствием для адекватного оттока желчи из желчного пузыря и причиной камнеобразования. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем составляет 1-3 см. Однако встречается короткий пузырный проток (менее 1 см) или он даже полностью отсутствует, что проявляется широким соустьем ЖП с ОПП (при этом увеличивается возможность выхода мелких конкрементов).
Протоки разросшихся слизистых желез желчного пузыря, иногда могут достигать оболочки. Типично впадение пузырного протока под небольшим углом с латеральной стороны общего печеночного протока. Однако протяженность пузырного протока и угол его впадения в ОПП весьма изменчивы. В 20% наблюдений встречается аномалия впадения пузырного протока. Пузырный проток может проходить впереди и позади общего печеночного протока, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впадение пузырного протока в ОПП, впадение пузырного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении. Также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-мышечным слоем. Иногда встречается соединение пузырного протока с правым печеночным протоком, а также впадение пузырного протока непосредственно в ДПК отдельным устьем.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния правый печеночный проток и левый печеночный проток, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях правый печеночный проток и левый печеночный проток соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в правый печеночный проток. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мк в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения.

Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время какжелчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина общего печеночного протока составляет Зсм. Длина общего желчного протока, который начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры общего желчного протока зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр общего желчного протока, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.
Супрадуоденальный отдел расположен выше двенадацатиперстной кишки. Ретродуоденальный проходит позади верхней части двенадацатиперстной кишки. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части двенадацатиперстной кишки и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки поджелудочной железы), так и внутри ткани поджелудочной железы. Этот отдел общего желчного протока наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки поджелудочной железы.

Внепеченочные желчные протоки входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под общий печеночный проток и в месте их пересечения отдает желчнопузырную артерию .

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком поджелудочной железы (ППЖ) , образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет двенадацатиперстной кишки на верхушке большого сосочка двенадацатиперстной кишки (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток поджелудочной железы (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка двенадацатиперстной кишки (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения общего желчного протока в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части двенадацатиперстной кишки по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку двенадацатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом , слизистыми пробками и др.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от хирурга не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

Общий печеночный проток и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Несмотря на ряд дискуссий и различных мнений, со­ временная тактика при остром аппендиците сформулиро­вана еще в 1931 году Дювалем: «Всякий приступ аппен­дицита, каким бы доброкачественным он не казался вна­чале, может внезапно перейти в тяжкий аппендицит. Нет терапевтического лечения острого аппендицита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа». Все эти положения, высказанные 40 лет назад, справедливы сегодня.  Лучшее лечение заключается в операции в первые часы заболевания. К сожалению, еще до сих пор око­ло трети больных поступает в хирургические стационары в сроки после 24 часов от момента заболевания, что сказывается на результатах лечения.

Показанием к оперативному лечению является сам диагноз острого аппендицита. Операции не підвергаються сразу после поступления в стационар больные с аппен­дикулярным инфильтратом и находящиеся в крайне тя­желом состоянии из-за сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острый лейкоз). В последнем случае вопрос о целесообразности и возможности оперативного лечения должен быть решен авторитетным консилиумом специалистов.

Впервые аппендэктомия была произведена в 1884 го­ду в Англии Мохамедом и в Германии в том же году Кронлейном. Б. М. Хромов, ссылаясь на П. Ф. Калитиевского, утверждает, что первые аппендэктомии произведе­ны в 1735 году Claudius Amyand и в 1759 году Mestivier. Современная техника удаления червеобразного отро­стка слепой кишки разработана Мак-Берни и Н. М. Волковичем (1898). Кисетный шов для погружения культи удаленного отростка предложен в 1901 году П. И. Дьяконовым. Несмотря на множество предложений и модифика­ций, техника этой операции в настоящее время остается почти неизмененной.

Операционная диагностика острого аппендицита в большинстве случаев достаточно проста. После вскрытия брюшной полости необходимо убедиться в наличии или отсутствии экссудата, после чего приступить к поискам червеобразного отростка. Слепая кишка довольно легко находится по своеобразному серовато-аспидному цвету, наличию продольных полос — тений и жировых привес­ков. После нахождения слепой кишки необходимо, постепенно следуя по тении, подойти к илео-цекальному углу, где, как правило, находится основание аппендикса. При трудностях технического порядка не нужно стремиться к поискам отростка во что бы то ни стало из имеющегося разреза под местным обезболиванием. Расширение раз­реза и наркоз обеспечат нормальную и успешную работу хирурга. При простом аппендиците червеобразный отросток утолщен, брыжеечка его отечна, сосуды инъецированы. При флегмонозном аппендиците стенка аппендикса зна­чительно инфильтрирована, отросток багрового цвета, нередко покрыт фибринозными налетами. Инфильтрация брыжеечки часто достигает значительных размеров. При гангренозном аппендиците червеобразный отрос­ток грязно-зеленого или черного цвета. Иногда он пред­ставляет собой маркую расползающуюся под пальцами массу. Сосуды брыжеечки его тромбированы и сама бры­жеечка нередко пропитана гноем. Часто деструктивный аппендицит сопровождается на­личием в брюшной полости серозного или гнойного вы­пота.

Женщины острым аппендицитом страдают в полтора раза чаще мужчин (В. И. Колесов, Е. Г. Дехтярь). Ха­рактерно внезапное начало с появлением болей в над­чревной области (симптом Кохера). Затем боли усили­ваются и распространяются по всему животу с последую­щей локализацией в правой подвздошной области. Часто наблюдается однократная рвота. Стул чаще задержан, но может быть однократный понос, который учащается при тазовой локализации воспаленного червеобразного отростка. Характерна иррадиация болей в поясницу, пра­вую негу (симптом завязывания башмака).

При деструк­тивных формах характерно ослабление болей и озноб. Пульс учащен, чаще при нормальной или слегка повы­шенной температуре. Язык обложен и суховат. Жажда. Живот правильной формы. При осмотре удается отме­тить отставание в дыхании правой нижней части его. На­блюдается гиперестезия кожи в правой подвздошной области (симптом Раздольского). Там же увеличение местной температуры. При измерении электротермометром удается отметить повышение ее до одного-полутора градусов, болезненность при ощупывании правого пахо­вого кольца (симптом Крымова). В правой подвздошной области отмечается разлитая болезненность и защитное напряжение мышц. Объектив­ным выражением последней является симптом Иванова (расстояние от пупка до верхней наружной ости под­вздошной кости оправа меньше, чем слева, за счет ригид­ности мышц). При ретроцекальном расположении отростка мышеч­ная защита наблюдается в зоне поясничного треугольни­ка (Петитова), который необходимо ощупывать при исследовании больного. Положительны симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Образцова. Симптом Воскресенского (скольжение, а не рубашки, как его называют некоторые) заключается в том, что исследующий врач располагается справа от больного и натягивает левой рукой рубашку его, а правой осущест­вляет кончиками пальцев плавное скольжение от подло­жечной области к правой подвздошной. Не следует в конце скольжения отрывать пальцы от брюшной стенки. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (при остром аппендиците). Скольжение в обратном направле­нии безболезненно. Симптом Ровзинга осуществляется следующим обра­зом. Исследующий врач кладет свою левую кисть слева от пупка, поперечно к длиннику тела, и осуществляет ею давление на брюшную стенку, стремясь сдавить нисходя­щую ободочную кишку. Правая кисть укладывается на левую с направлением пальцев к левому подреберью. За­тем осуществляется толчкообразное движение обеими кистями в сторону левого подреберья. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области . Необходимо отметить, что этот симптом бывает положительным не только при остром аппендиците, но и при остром аднексите. Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при повороте на левый бок из-за натяжения брыжеечки отростка. Симптом Образцова — усиление болезненности в правой подвздошной области при подъеме правой вытянутой ноги вверх. Одновремен­но врач осуществляет легкое давление на эту область. Важно, что при исследовании через прямую кишку и влагалище при остром аппендиците удается отметить бо­лезненность, а иногда прощупать воспалительный инфильтрат. Температура в прямой кишке повышена. При исследовании крови удается отметить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и низкие цифры РОЭ. Следует отметить неодинаковую диагностическую ценность различных симптомов острого аппендицита, к которым следует относиться критически. Наиболее посто­янны разлитая болезненность в правой подвздошной, области, мышечная защита, симптомы Иванова, Воскре­сенского, Щеткина — Блюмберга и болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Остальные симп­томы непостоянны и имеют вспомогательное значение. Особенно нецелесообразно исследование так называемых. болевых точек, которые при вариабельности расположе­ния червеобразного отростка, по образному выражению А. А. Олокина, превращаются в многоточия, запутываю­щие врача.

Нелеченый острый аппендицит может иметь различ­ные исходы. Приступ может затихнуть и пройти без ле­чения, что встречается нечасто, и на этот вариант врач: рассчитывать не должен. Образуется воспалительный аппендикулярный инфильтрат и острота приступа не­сколько затихает, но опасность еще не миновала. Нако­нец, развиваются явления местного или общего перитони­та, а также гнойные осложнения (абсцессы брюшной по­лости, пилефлебит, сепсис и т. д.). Это наиболее вероят­ный исход течения нелеченого острого аппендицита. Течение острого аппендицита постепенное. Наблюда­ется атипичное течение при зацекальном расположении; червеобразного отростка у детей, стариков и беременных, женщин. Среди этих вариантов наибольшее значение имеет клиника при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Оно встречается довольно часто. По дан­ным С. С. Юдина, почти у 30% всех больных.

Особенностью течения ретроцекального аппендицита является слабость клинических проявлений со стороны передней брюшной стенки — болезненность при пальпа­ции и мышечное напряжение выражены значительно слабее. Одновременно с этим чаще наблюдаются де­структивные формы и гнойные осложнения в виде пери­тонита, паранефрита или абсцесса в зоне поясничной мышцы.. В качестве примера трудности распознавания ретро-цекально расположенного аппендицита можно привести шаблюдение нашей клиники.

Девушка 16 лет поступила по скорой помощи в прием­ный покой больницы с предположительным диагнозом острого аппендицита. Заболела накануне, когда появи­лись неясные боли внизу живота и была рвота. При объективном исследовании, произведенном опытным хи­рургом, живот мягкий, в дыхании участвует равномерно всеми отделами. Мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины по всему животу не определяет­ся. Имеется незначительная болезненность в поясничной области справа. Субфебрильная температура. Произве­денные анализы крови и мочи не дали отклонений от нор­мы. После четырехчасового наблюдения больная отпу­щена домой. Через трое суток она в тяжелом состоянии доставлена в дежурный стационар, где оперирована по поводу разлитого перитонита и погибла после операции. На секции выяснено, что причиной перитонита был гангренозный перфоративный аппендицит, причем черве­образный отросток располагался забрюшинно и зацекально. Подобное расположение отростка до наступления ной симптоматики со стороны передней брюшной стенки. что послужило причиной роковой ошибки хирурга, стоив­шей жизни больной. При распознавании ретроцекального острого аппен­дицита помимо описанных симптомов важно определение болезненности и мышечной защиты в области пояснично­го треугольника, а также болезненность при ощупывании по ходу гребня подвздошной кости справа.

Иногда отме­чаются дизурические явления. Нужно отметить трудно­некротических изменений в отростке не давало объектив­сти распознавания ретроцекальното аппендицита, .кото­рое все же возможно при знании особенностей клиниче­ского течения его и тщательном исследовании больного. Острый аппендицит у стариков и ослабленных боль­ных характеризуется ослабленными клиническими про­явлениями, слабо выраженной мышечной защитой и не­выраженным болевым синдромом. Часто образуются инфильтраты и гнойники брюшной полости из-за частоты деструктивных форм. Перитонит течет вяло и может раз­виваться даже при нормальной температуре. Острый аппендицит у беременных характеризуется «высотой локализации болей из-за смещения вверх слепой кишки и невыраженностью мышечного напряжения вви­ду перерастяжения брюшной стенки увеличенной маткой. Острый аппендицит у детей встречается часто, особен­но в возрасте от 3 до 10 лет. Течение его определяется следующими особенностями: 1) гиперэргическим типом реакции детского организма с преобладанием общей ре­акции на патологический процесс (тяжелое общее состоя­ние, частая рвота, высокая температура, менингизм); 2) низкими защитными свойствами брюшины (быстрая тяжелая интоксикация); 3) коротким сальником (склон-кость к генерализации процесса — часто развивается разлитой перитонит) и 4) часто и быстро нарастающими деструктивными изменениями (по Краснобаеву до 75%). Диагностика острого аппендицита проста в типичных случаях. В атипических может быть весьма сложной. Следует помнить об основных признаках острого аппен­дицита и пытаться тщательно их выявить, иногда путем целенаправленного исследования больного.

При проведении дифференциального диагноза следует яомнить, что поводом для ошибочного диагноза, по Ю. Ю. Джанелидзе, могут быть: 1) болезни органов брюшной полости (76% ошибок): перфорация язвы же­лудка и двенадцатиперстной нишки, язвенная болезнь желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непрохо­димость, острый холецистит, внематочная беременность, острый аднексит; 2) болезни органов забрюшинного про­странства (14% ошибок): паранефрит, гнойный пиэлит, нефролитиаз; 3) инфекции (7% ошибок): брюшной тиф, дизентерия, малярия, грипп; 4) болезни органов грудной полости (3% ошибок): плевропневмония в нижней доле правого легкого, базальный правосторонний плеврит.

В  Международной  статистической классификации  болезней  10-го  пересмотра  (ВОЗ,  1995)  дано определение  термина  «классификация».
Под  этим  понимается  система  рубрик,  в  которую  отдельные  патологические  состояния  включены в соответствии  с  определенными  установленными  критериями.  Безусловно,  эти  критерии  будут  различными при  статистической  разработке  и клиническом  анализе  заболевания.
Поэтому,  естественно,  должны  существовать  определенные  различия между  общепринятой  статистической  классификацией  заболеваний артериальной  системы  и  клинической классификацией.

Рост  числа  больных  с  заболеваниями  сосудов  требует  создания  системы  унифицированного  подхода врачей  разных  специальностей  к постановке  предварительного  диагноза  ангиологического  заболевания,  выбору  объема  обследования  и соответственно  тактики  лечения пациента.

Читать далее Классификация заболеваний артерий