Рак почки

Рак почки составляет 80% всех злокачественных опухолей почек, 20% опухолей лоханок.

Очень редко встречается первичный рак мочеточников. За последние 15 лет частота рака этой локализации в Европе и Америке увеличилась до 8,3 на 100 тысяч населе­ния. Мужчины заболевают значительно чаще женщин (2:1, 3:1). По­казатели заболеваемости достигают 10—15 новых случаев ежегодно на 100 000 мужчин. Рак почки развивается преимущественно у лиц старше 40 лет.

Причины рака почки

Многочисленными когортными исследованиями показана зави­симость развития рака мочевыводящих путей от факторов окружаю­щей среды, питания и некоторых медицинских препаратов.

К этиологическим факторам прежде всего отнесено табакокуре­ние, при котором риск составляет 1,5. Имеется определенная связь возникновения рака почки с потреблением алкоголя, воздействием бензи­на и лекарственных препаратов, профессиональными контакта­ми с кадмием, асбестом.

Иногда прослеживаются семейные формы рака почки, некоторые из них протекают с аутосомным поликистозом по доминантному типу с одной или двух сторон.

Патологическая анатомия рака почки

Опухоль обычно развивается в зоне коркового слоя почки. Макро­скопическая опухоль представляет собой вначале округлый, четко от­граниченный узел. В дальнейшем узел становится крупным, нередко дольчатым, вокруг могут появляться дочерние сателлиты. Рак почки харак­теризуется экспансивным или инфильтративным ростом, вовлекает в процесс мозговой слой, капсулу, прорастает лоханку, околопочечную клетчатку, нередко достигая большой величины, что делает его легко доступным пальпации. Метастазирует лимфогенно (в лимфоузлы ворот почки, вокруг нижней полой вены, аорты) и гематогенно в отдаленные органы и ткани (легкие, кости). Характерной осо­бенностью почечно-клеточного рака является образование опухолевых тромбов, обтурирующих почечную и полую вены. Они могут отрываться и попадать в правое предсердие, иногда происходит их аутонекроз.

При микроскопическом исследовании в первичной опухоли вы­являются многочисленные канальцы, кровеносныесосуды, зоны нек­роза и кровоизлияний. В некоторых опухолях клеточные элементы сохраняют папиллярные или трубчатые структуры. Клетки почечной карциномы разделяют на три основных гистологических типа: свет­локлеточный, встречающийся чаще (до 90% случаев), и более редкие зернисто-клеточный и саркоматоидный, или веретеноклеточный. В зависимости от гистотипа, дифференцировки опухолевых клеток, состояния ядра, ядрышек и нуклеотидов выделяют 4 степени рака почки, имеющие важную прогностическую значимость.

Симптомы рака почки

Рак почки может длительное время протекать асимптомно. По­явление триады опорных симптомов — гематурии, увеличенной почки, боли в пояснице — часто есть свидетельством запущенного процесса. Но наличие этих симптомов у больного наблюдается нечасто, обычно встречается лишь один или два из них.

Описаны также паранеопластические синдромы: гиперкальциемия, полицитемия, гипертензия, печеночные дисфункции (синдром Штауфера).

Гематурия есть самым частым симптомом опухоли почки. Опухоль почки часто сопровождается стойкой микрогематурией.

Увеличенная почка или опухоль могут быть пальпированы или обнаружены при УЗИ, рентгеноконтрастном или других исследова­ниях.

Болевые ощущения чаще всего связаны с прорастанием или рас­тяжением опухолью капсулы, нервных стволов поясничных корешков.

Иногда на первый план выступают явления, связанные с инток­сикацией или метастазами. Отмечаются высокая СОЭ и уровень эритроцитов. При метастазах в кости повышается уровень щелочной фосфатазы.

Диагностика рака почки

Правильному распознаванию рака почки способствуют тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр. Нередко даже боль­шие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается пальпи­ровать. Следует помнить, что пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль. При малейшем подозрении диагноз ставится на основании данных неинвазивных исследований: ультрасонографии, компьютерной томографии. Для оценки стадии заболевания и составления плана лечения полезны ренальная ангио­графия и венокавография. Аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ особенно необходима, когда есть метастазы.

Классификация рака почки по системе ТNМ

Тis — первичная опухоль.

Т1 — опухоль2,5 см в пределах одной почки.

T3 — опухоль прорастает надпочечник, околопочечную клетчатку — имеются опухолевые тромбы в почечной и полой венах.

T4 — опухоль выходит за пределы фасции Герота.

N — лимфатические узлы.

N1 — единичные лимфатические узлы2 см и

N3 — некоторые узлы более 5 см.

М — отдаленные метастазы.

М1 — наличие отдаленных метастазов.

Лечение рака почки

Радикальная операция при раке почки, включающая нефрэктомию с адреналэктомией и удаление всей фасции Герота, является основ­ным методом лечения. Может быть проведена регионарная лимфаденэктомия. Хирургическое лечение показано и тогда, когда есть единичные метастазы, так как есть доказательства их ремиссии и уменьшения болезненных проявле­ний. При наличии метастазов паллиативная нефрэктомия являет­ся методом выбора и применяется с целью ликвидации гематурии, компрессионных и болевых синдромов.

При латентно протекающем опухолевом процессе может быть выполнено прецизионное удаление изолированных метастатиче­ских опухолей мозга, легких, костей.

Лучевая терапия рака почки

Почечно-клеточный рак является относительно радиорезистентным, и потому применение радиотерапии ограничено. Предоперационная и после­операционная лучевая терапия незначительно влияет на повышение выживаемости.

Телегамматерапия применяется в рамках паллиативного и симп­томатического лечения метастазов в кости, мозг, а также в качестве адъювантной терапии при паллиативном удалении опухоли.

Ангиоэмболизация рака почки

Сильная васкуляризация опухоли почки обусловлива­ет необходимость использования метода селективной ангиоэмболизации. Этот метод, примененный до операции, позволяет уменьшить до минимума кровотечение, размеры увеличенной почки и опухоли. Он может использоваться в качестве паллиа­тивной терапии.

Гормонотерапия рака почки

Наибольшее распространение в качестве гормональных агентов, оказывающих влияние на почечноклеточный рака, получили прогестины, такие как, на­пример, медроксипрогестерон ацетат. Гормональное лечение позволя­ет добиться объективной ремиссии у 5% больных с метастатическими опухолями и потому может быть использовано в качестве адъювантной терапии или при невозможности применения инвазивных методов.

Химиотерапия рака почки

Почечно-клеточный рак устойчив к большинству стандартных химиотерапевти­ческих агентов. В редких случаях при костных метастазах удается достичь эффекта применением фторбензотефа. Наибольшую ак­тивность против этой опухоли имеют винбластин и флоксуридин.

Последний оказался эффективным в дозе 0,20 мг/кг в течение 14 дней с повторением цикла через 28 дней.

Иммунотерапия рака почки

Прямой цитотоксический эффект получен при лечении ме­тастатического рака почки альфа-интерфероном, интерлейкином-2 и гамма-интерфероном.

Альфа-интерферон был первым иммунологическим препара­том, проявившим активность у 15—25% пациентов с метастаза­ми почечно-клеточного рака. Терапию рекомбинированным интерфероном начинают в дозе 2—5 млн ЕД/м подкожных инъекций. Более высокие дозы увеличивают эффект лечения, но, к сожалению, увеличивается и токсичность, а позднее — толерантность.

Интерлейкин-2 является цитокином — продуктом Т-клеточных хелперов. По имеющимся данным, по сравнению с альфа- интерфероном имеет меньшую токсичность и обеспечивает резорб­цию метастатических компонентов у 10—30% пациентов.

Гамма-интерферон также является продуктом активных Т-клеток. Этот цитокин обладает уникальной способностью активизировать макрофаги. Во второй фазе клинических испытаний подтверждена резорбция у 15—30% больных. Гамма-интерферон токсичности, что делает этот препарат идеальным средством для комбинированной терапии.