Меланобластома

Меланобластома — пигментная опухоль с высокой концентрацией меланина и признаками злокачественного роста.

Меланобластомы развиваются из пигментных и непигментных образований, а также могут возникать на неизмененной на вид коже. Что касается терминологии этого заболевания, то ранее мела­нобластомы называли соответственно происхождению их из эпите­лиальной или же соединительной ткани — соответственно меланокарцинома и меланосаркома. Предложили объединить эти опухоли под общим названием — меланобластомы. Меланобластомы в 40—68% возникают из ранее существующих утробных или внеутробных пигментных образований.

Симптомы

В большинстве слу­чаев почвой для их возникновения являются пигментные образо­вания, появившиеся во внеутробном периоде жизни человека. Иногда меланобластомы возникают на видимо неизмененной коже, без предшествующих пигментных и непигментных образований. Форма меланобластом так же, как и меланом, разнообразна. Может быть круглой или овальной, на ножке, на широком осно­вании или грибовидной, может быть совершенно плоской, почти не выступающей над уровнем кожи. Поверхность бывает гладкая, слегка блестящая, бугристая, покрытая трещинами, изъязвлен­ная. Цвет ее варьирует от светлого, почти не отличающегося от окружающей кожи, до черного с синевато-сероватым оттенком.

Меланобластома не всегда окрашена гомогенно на всем протя­жении. На поверхности одной и той же опухоли могут быть более темные и более светлые участки. В значительном проценте слу­чаев такие опухоли бывают непигментированные. Так, по данным литературы, пигментированные составляют 66%, а непигменти­рованные — 34%. По размеру опухоли также варьируют от маленькой, в несколько миллиметров, до 10 см и более в диаметре. Иногда первичную опу­холь из-за малых размеров трудно обнаружить и заболевание проявляется только наличием метастазов. Заболевают меланобластомами несколько чаще женщины (57%), чем мужчины (43%).

Имеются периоды в жизни человека, когда меланобластома чаще всего проявля­ется. Это возраст от 20—30 до 40—55 лет, то есть возраст наибольших гормональных сдвигов в организме. Длительно существующие пигментные образования часто активи­руются и малигнизируются в период беременности. Беременность во время заболевания меланобластомой резко ухудшает течение процесса и быстро приводит больных к смерти. Если учесть эти факты, то связь между меланобластомой и эндокринной системой покажется вполне вероятной.

Еще нет точных данных о влиянии на меланобластому эндокринных фак­торов, но то что при введении АКТГ у взрослых появляются пиг­ментные образования, подтверждает влияние данного гормона на пигментную опухоль. Что касается локализации, то, по статис­тическим данным различных авторов, чаще всего опухоль бывает на голове и шее, затем на нижних конечностях, туловище, в области глаз и верхних конечностей.

Несмотря на то, что в большинстве случаев процесс локали­зуется на коже (85%) и доступен осмотру, ранний диагноз уста­новить бывает очень трудно. Сложность заключается в том, что на теле человека имеется много пигментных образований и какое подвергнется из них малигнизации, сказать трудно раньше, чем обнаружены первые признаки злокачественного роста. Другой фактор, затрудняющий ранний диагноз,— тенденция меланоблас­томы к раннему обширному метастазированию по лимфатическими кровеносным путям. Нередко метастазы обнаруживаются рань­ше, чем первичная опухоль.

При распознавании наличия малигнизации этих опухолей необходимо учитывать самые незначительные изменения как объек­тивного, так и субъективного характера. Признаки малигнизации следующие: рост и уплотнение образования, которое в течение ряда лет не изменялось, изменение пигментации в сторону уси­ления или ослабления, изъязвление, кровотечение из опухоли, появление трещин на ее поверхности.

Иногда пигментное образо­вание не изменяется ни в размерах, ни в цвете, но вокруг него появляется синеватый ободок или же лучистые разрастания.

Появление пигментных узелков вокруг первичной опухоли относится к позд­ним проявлениям малиг­низации и трактуется как метастазы. Наличие одного или двух вышеупомянутых признаков достаточно для того, чтобы считать опу­холь злокачественной и применить соответствую­щее лечение.

Диагностика меланобластом, лишенных пиг­мента, еще более затрудни­тельна. Наблюдения пока­зывают, что такие опухоли чаще всего локализуются на коже стоп, особенно на подошве и на пальцах кистей. Эти опухоли характеризуются быстрым ростом, изъязвляются и рано метастазируют в регио­нарные лимфатические узлы. В начальной стадии заболевания их диагностируют как мозоли, что служит поводом для неправиль­ного лечения. Поэтому необходимо помнить, что при всяком рас­тущем образовании указанной выше локализации должно быть проведено такое же тщательное обследование и лечение больного, как при наличии заведомо пигментной опухоли.

Стадии

Клинически меланобластому по характеру роста и распро­странения можно разделить на 3 стадии, а по мнению некоторых авторов,— на 4 стадии.

• 1 стадия — ограниченный первичный очаг без метастазов, раз­мером до 2 см в диаметре, неизъязвленный.
• 2 стадия — первичная опухоль более 2 см в диаметре, при -наличии единичных подвижных метастазов.
• 3 стадия — не зависит от размеров опухоли, имеются мно­жественные подвижные метастазы в регионарные лимфатичес­кие узлы или единичные ограниченно подвижные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 4 стадия — отдаленные метастазы в кожу и внутренние органы.

Необходимо отметить, что такое распределение меланобластом по стадиям является условным так как при отсутствии види­мых метастазов в лимфатические узлы и кожу могут уже быть мета­стазы во внутренние органы. Стадию также не определяет размер опухоли, ибо при очень маленькой первичной опухоли процесс может быть распространен в различные органы.

Диагностика

Общепризнанным фактором, способствующим малигнизации, является травма как повторная, так и одноразовая, особенно сопровождающаяся нарушением целости пигментного образо­вания. Поэтому для диагностики пигментных опухолей категори­чески запрещается прибегать к биопсии, а также нерадикально проводить хирургическое лечение: срезание, подкалывание, при­жигание. Неправильно проведенное лечение даже в началь­ной стадии заболевания приводит к плохому исходу.

Диагностика маланобластом кожи нередко затрудни­тельна. Эта проблема остается еще не решенной и по настоящее время. Гистологическое исследование, ввиду опасности биопсии, не может быть использовано для диагностики заболевания. Между тем, имеется ряд образований, которые могут симулировать пиг­ментную опухоль, как, например, нейрофиброматоз с сидерозом, ксантомы, гиперпигментированная папиллома, прогнома и неко­торые формы ангиофибром.

В Киевском онкологическом институте для распознавания меланобластом применяется метод полярографического исследования сыворотки крови и индикаторные дозы радиоактивного фосфора.

Лечение

Что касается лечения меланобластомы, то до настоящего времени по этому вопросу нет единого мнения. Многие считают хирургический метод наиболее целесообразным. Другие приходят к выводу, что меланобластомы нужно лечить только облучением. Несмотря на тяжесть заболевания, правильно проведенное лечение в ранней и началь­ной стадиях обеспечивает вполне удовлетворительный исход. При электрохирургическом лечении свыше 5 лет остаются в жи­вых от 36,6 до 38%, после применения чисто лучевого метода лечения, короткофокусной рентгенотерапии свыше 5 лет жило более 50—55%. Комбинированный метод лечения, короткофокусная рентгенотерапия с последующим электроиссечением опухоли улуч­шает отдаленные результаты лечения до 60%.

В последнее время большинство авторов считает, что пигмент­ные опухоли, меланобластомы лучше всего следует лечить путем комбинированного применения короткофокусной рентгенотера­пии с последующей электроэксцизией опухоли. Лечение должно проводиться следующим образом. Снача­ла проводится облучение первичного очага при условиях коротко­фокусной рентгенотерапии при следующих технических условиях: напряжение — 60 кв, сила тока — 4 ма, фильтр — 0,2 мм №, покрытого золотом, кожно-фокусное расстояние — 5—7 см, диаметр облучаемого поля — 3—4 см. При больших опухолях облучение проводится с 2—3 полей и большого количества полей с таким расчетом, что­бы захватывались на 2—3 см неизмененные на вид ткани вокруг опухоли. Одноразовая доза на поле — 500—600 рад. Ежедневно следует облучать не более двух полей. Суммарная доза на поле от 15 000 до 20 000—25 000 рад. Что касается суммарной дозы на очаг, то Шауль, считая меланобластому малочувствительной к рентгенотерапии, рекомендовал до 30 000 рад. При дальнейших наблюдениях пришли к выводу, что в чувствительности меланобластомы к излучению имеется значительная разница. В одних случаях меланобластома может не реагировать на дозу 30 000—35 000 рад, а в других — полностью исчезает от дозы в 8000—10 000 рад. Поэтому при ле­чении меланобластом необходимо к каждому больному подходить индивидуально. При общей большой дозе лечение лучше прово­дить в два цикла с 6-7-дневными перерывами. Если опухоль локализуется над костью (передняя поверхность голени, стопа, кисть, волосистая часть головы), то одноразовую дозу облучения сле­дует уменьшить до 400 рад, а общую дозу доводить до 12 000 — 15 000 рад не более, при обязательном проведении двух циклов лечения. В дальнейшем, после исчезновения явлений лучевой реакции (спустя 20—30 дней), рекомендуется электроиссечение меланобластомы в пределах здоровых тканей, отступя не менее чем на 3 см от края опухоли. При локализации первичной опухоли на небольшом расстоянии от регионарных лимфатических узлов рекомендуется иссечение первичного очага с регионарными лим­фатическими узлами, пластическое закрытие дефекта при этом не показано. Наличие метастазов ухудшает прогноз. Срок 5-лет­него выживания при наличии метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах снижается до 7—9%.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, если возможно, то необходимо удалить их вместе с первичной опу­холью, предварительно подвергнув облучению при условиях телегамматерапии или глубокой рентгенотерапии меланобластомы (суммарная доза — не менее 4000 рад). Во время операции рекомендуется проводить или короткофокусное облучение операционного поля, или же укладывать радиоактивные препараты, как это произво­дится в руководимой нами хирургической клинике. Если нет воз­можности провести рентгенотерапию или же облучение радио­активными препаратами, рекомендуется послеоперационный курс глубокой рентгенотерапии или теле гамматерапии (доза не менее 3000—4000 рад). При наличии единичных метастазов в кожу можно рекомендовать короткофокусное облучение при указанных выше технических условиях и дозе.

В настоящее время рекомендована также гормонотерапия меланобластомы (кортикостероидные препараты) и химиотерапия пигментных опухолей. Из химиотерапевтических препаратов наиболее часто применяют циклофосфан и тио-тэф. При локализации опухоли на конечности рекомендуют применять химиотерапевтические пре­параты методом перфузии. Однако ни гормонотерапия, ни один из химиотерапевтических препаратов не дают пока утешительных результатов, так как они применяются обычно при запущенных стадиях заболевания.