МАЛЬТ-лимфома желудка

Желудок — наиболее частая локализация лимфом ЖКТ, составляющих 3-6% всех опухолей желудка. Большинство опухолей представлено МАЛЬТ-лимфомой желудка, часто встречают В-клеточную неходжкинскую лимфому, источником которой стала лимфоидная ткань слизистой оболочки, реже — T-клеточную лимфому и болезнь Ходжкина.

Источник МАЛЬТ-лимфомы желудка — лимфоидная ткань слизистой оболочки, разрастающаяся в результате инфекции H. pylori и H. heilmannii. Большинство опухолей возникает у больных в возрасте старше 50 лет, с равномерным распределением по полу. Симптоматика напоминает таковую при гастрите и пептической язве желудка. Опухоль макроскопически представляет собой слабовыраженное уплотнение слизистой оболочки с эрозиями, иногда с изъязвлениями, часто множественное. Лимфома слизистой желудка не остается локализованной в желудке, а распространяется на регионарные лимфатические узлы, хотя редко оказывается в периферических узлах. Для этой опухоли характерно распространение в удаленные на расстояние органы, такие как тонкая кишка, слюнные железы и краевая зона селезенки.

Клетки МАЛЬТ-лимфомы похожи на клетки центральной части фолликула, их называют центроцитоподобными по сравнению с другими клетками, имеющими дифференцировку плазматических и редких бластных клеток. Характерное лимфоэпителиальное поражение состоит из опухолевых клеток, от маленьких до средних по размеру, с неправильными ядрами, которые инфильтрируют эпителий ямок. Это поражение не патогномонично для лимфомы, его также выявляют при H. pylori-ассоциированном гастрите, синдроме Шегрена и тиреоидите Хашимото. Морфологически нормальная слизистая оболочка имеет вид микролимфоматозного поражения с широко разбросанными опухолевыми клетками, идентифицируемыми с помощью молекулярного анализа.

Видимо, развитие МАЛЬТ-лимфомы — многоэтапный процесс, его инициирующая фаза обусловлена обязательным взаимодействием в слизистой оболочке H. pylori, нейтрофилов, В- и T-клеток. Представляется, что продолжающаяся пролиферация В-клеток, зависящая от T-клеток (с вовлечением CD40 и CD40L), — результат антигенной (H. pylori) стимуляции и может быть специфична в отношении штаммов бактерий. Предполагают, что присутствие мутаторного фенотипа (дефектных репаративных механизмов) ядерного повреждения — причина выделения нейтрофилами кислородных радикалов, приводящих к генетической нестабильности.

Генетические исследования МАЛЬТ-лимфомы желудка

Цитогенетическими исследованиями продемонстрировано, что транслокация t(11,18)(q21,q21) — единственная хромосомная аберрация в 30-40% случаев. Это результат слияния продуктов гена API2 с карбоксиконцевым продуктом гена MALT1. Богатый белком продукт гена API2 ингибирует каспазы 3, 7, 9 и, возможно, апоптоз, в то время как функции MALT1 неизвестны. Когда существует эта транслокация, МАЛЬТ-лимфома желудка не реагирует на эрадикацию H. pylori. Другие транслокации t(l;14)(p22;q32) и t(l;2)(p22pl2) описаны, но их доля менее 5%, они связаны с позицией гена иммуноглобулина BCL10, что приводит к их дегрануляции. Дополнительно обнаружены потеря или мутация гена p53 в 7 и 19% слабовыраженных случаев, с повышением до 29 и 33% при трансформации в лимфому лимфоидной ткани слизистой оболочки. Другие хромосомные аномалии включают трисомию 3 (более 60% случаев), мутацию c-myc, инактивацию повышенным уровнем метилирования p15/p16 и мутацию гена Fas. Все это приводит к возникновению аномального клона клеток, подвергающихся клональной экспансии и становящихся источником МАЛЬТ-лимфомы желудка низкой степени, которая в ранней стадии отвечает на эрадикацию H. pylori.

Большинство низкостепенных МАЛЬТ-лимфом желудка связано с ограниченным поражением слизистой оболочки и медленной диссеминацией. Благоприятное клиническое поведение может быть частично зависимым от H. Pylori антигенного ответа. В меньшем количестве случаев накопление дополнительных генетических аномалий (таких как инактивация p53 и p16) может быть идентифицировано, однако большинство изменений не обнаруживают. Предполагают, что прогрессия большинства высокостепенных МАЛЬТ-лимфом желудка требует развития T-клеток и H. pylori-независимого клона B-клеток вместе с дальнейшими генетическими аномалиями. Суммарно 77% пациентов с лимфомой лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка демонстрируют полную ремиссию в течение 12 мес после эрадикации H. pylori, однако у немногих пациентов этот срок может продлеваться до 45 мес. Следует заметить, что опухоль может быть определена с помощью ПЦР в отсутствие гистологически идентифицируемой опухоли. Менее 10% рецидивов следует разделять на связанные с реинфекцией H. pylori и не связанные с ней (самоограничивающиеся). Использование лечения эрадикацией H. pylori в случае измененной МАЛЬТ-лимфомы лимфоидной ткани слизистой оболочки спорно, хотя недавнее исследование показало полную ремиссию у 4 пациентов из 8 .

МАЛЬТ-лимфому желудка с транслокацией t(ll;18) (q21;q21) следует лечить химио- и радиотерапией вместе с эрадикацией H. pylori. Последнее устраняет продолжающуюся антигенную стимуляцию в соседних участках слизистой оболочки. Другие лимфомы, резистентные к эрадикации H. pylori, — либо с аномалией локуса BCL10, либо ассоциированы с аутоиммунным гастритом. Это может быть идентифицировано с помощью тяжелого ядерного окрашивания с bcl-10 продуктов онкогенов Fas. Эти неотвечающие лимфомы можно лечить хирургически или в комбинации с химиорадиотерапией. 5-летняя выживаемость при локализованных формах составляет 90-100% (стадия 1 g) и 82% (стадия II g).