Цель лучевой терапии — реканализация пищевода и угнетение местной прогрессии опухоли. Лучевую терапию пищевода можно осуществлять с помощью наружного или внутрипросветного источника облучения (брахитерапия).
Исходы лечения с наружной лучевой терапией пищевода сложно интерпретировать, поскольку многие наблюдения включают больных с мелкими (потенциально излечимыми) опухолями, не рассматриваемых в плане хирургического лечения из-за их общего состояния. Перед проведением наружной лучевой терапии может потребоваться какая-либо форма эндоскопической реканализации или энтеральное искусственное питание с помощью гастростомы или еюностомы, поскольку индуцированные облучением отек и набухание опухоли могут вызвать полную дисфагию. Больные обычно получают, по крайней мере, десять сеансов лечения для облегчения дисфагии, хотя оптимальная доза неизвестна.
Осложнения
Побочные эффекты возникают часто и нередко бывают серьезными, особенно если первоначальное лечение кажется успешным: легочной фиброз, свищ и образование доброкачественной стриктуры. Приемлемый паллиативный эффект в отношении дисфагии возникает менее чем у 40% больных, из них, по крайней мере, у 25% возникает рецидив дисфагии в результате рубцового сужения пищевода . Как изолированный метод лечения, он вытесняется внутриполостным облучением или комбинированной терапией .
Брахитерапия (внутриполостное облучение)
Разработка селектрона (нуклеотрон, «Зирсум», Нидерланды), удаленно управляемого устройством, заряженным радиоактивным источником, вызвало существенный интерес в последние годы. Это простая и безопасная процедура, отсутствует воздействие радиации на персонал. Брахитерапевтический аппликатор 8 мм в диаметре проводят над эндоскопически установленным проводником и размещают в опухоли с помощью флюороскопии. Закрепляют у рта или носа. Затем больной перемещается в экранированное лечебное помещение и соединяется с селектронным устройством. Микропроцессор управляет пневматическим переносом шариков цезия-137 вниз по гибкой трубке, вставленной в аппликатор. Оптимальная доза неизвестна и варьирует от 15 до 20 Гр на глубину 1 см в одной или нескольких фракциях. Лечение можно повторять с чередованием дней, назогастральный зонд оставляют на месте или заменяют, если необходимо. Большая заслуга брахитерапии заключается в том, что доза облучения бывает наибольшей в области опухоли, тогда как прилежащие нормальные ткани сравнительно мало страдают. Этот метод можно применять в сочетании с лазеротерапией, как обсуждается выше.
Облегчение дисфагии
Быстрого облегчения дисфагии достигают у 70% больных с плоскоклеточными опухолями и у 60% из пациентов с аденокарциномой после брахитерапии . Все больные испытывают различную степень лучевого эзофагита, способного приводить к болезненному изъязвлению пищевода у 30% пациентов, а также развитию постлучевых стриктур или трахеопищеводного свища.
Комбинированная терапия
Дополнительная брахитерапия после курса дистанционной лучевой терапии пищевода приводит к большей дозе облучения опухоли. Осложнения подобны таковым у получающих только дистанционное облучение, могут возникать у 50% больных. Комбинирование брахитерапии и лазеротерапии перспективно. Брахитерапия кажется притягательной новой разработкой, хотя стоимость одного селектрона существенно выше, чем Nd:ИАГ-лазера. Она требует затратного, специально оборудованного помещения, отделенного от эндоскопических помещений, и тесного контакта с персоналом лучевой терапии. Эндоскопические методики, требуемые для брахитерапии, явны. Брахитерапия должна быть объектом тщательного изучения крупных рандомизированных исследований для ответа на вопрос: обеспечивает ли изолированное или комбинированное лечение наилучший паллиативный эффект в отношении злокачественной дисфагии?
Паллиативная химиотерапия или комбинированная химиолучевая терапия по поводу рака пищевода
Паллиативная химиотерапия играет все более усиливающуюся роль при раке пищевода в поздней стадии и опухолях пищеводно-желудочного перехода, в частности после лучевой терапии пищевода. У больных без дисфагии с умеренным общим состоянием, не подходящих для потенциально излечивающего лечения, кажется полезной в большинстве случаев комбинированная химиотерапия.Эпирубицин, цисплатин и длительная внутривенная инфузия фторурацила могут привести к средней выживаемости около 7 мес. Подобные результаты сообщают при сочетании митомицина, цисплатина и фторурацила . Комбинированная химиотерапия может улучшать частоту ответа и выживаемость, хотя это не подтверждено в III фазе исследования. В рандомизированном исследовании сравнивают длительную внутривенную инфузию фторурацила с длительной внутривенной инфузией фторурацила с митомицином C у 254 больных . Средняя выживаемость была сходной в обеих группах (6,3 мес в сравнении с 5,3 мес). Показатели качества жизни были одинаковы в обеих группах, хотя применяли шкалу без учета дисфагии.