В терапии рака шейки матки применяют комбинированное лечение и сочетанную лучевую терапию.
Первый вариант терапии рака шейки матки
Описание операции. Нижнее срединное чревосечение. После фиксации матки клеммами, располагаемыми вдоль ее ребер, рассечение и перевязка воронко-тазовых и круглых маточных связок. Рассечение переднего листка брюшины и отсепаровка его вместе с мочевым пузырем от шейки матки. Обнажение области правых наружных подвздошных сосудов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами с наружных подвздошных сосудов, с подчревных сосудов и из запирательной области по ходу запирательного нерва. Перевязка маточной артерии у места отхождения ее от подчревной артерии, отсепаровка мочеточника от шейки матки и выделение его до места впадения в мочевой пузырь. То же производится с другой стороны.
Рассечение заднего листка брюшины и отделение прямой кишки от шейки матки и влагалища. Рассечение и перевязка крестцово-маточных и кардинальных связок. Отсечение матки с верхней третью влагалища. Обшивание влагалищных стенок и подшивание к ним соответствующих листков брюшины. Перитонизация тазовой брюшиной и послойное зашивание брюшной полости.
В послеоперационном периоде осуществляется наружное облучение с помощью источников высоких энергий (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Облучение проводится в статическом или ротационном режиме. В первом случае используются 4 противолежащих (два крестцовых, два подвздошных) или 2 фигурных противолежащих (опереди и сзади) поля с защитной экранизацией мочевого пузыря, прямой кишки. В случае подвижного режима облучения производится двуосевая ротация с расстояниями между центрами качания 6—8 мм и углом качания источника ±90°. Суммарная очаговая доза на каждый параметрий 3000—3500 рад.
Второй вариант терапии рака шейки матки
Состоит из предварительной лучевой терапии и расширенной экстирпации матки с придатками. Предоперационная лучевая терапия проводится путем наружного облучения. При недостаточном уменьшении опухоли шейки матки или при остающемся значительном утолщении ее непосредственно по окончании наружного облучения добавляется внутриполостная радиевая терапия. Во избежание возможных затруднений и осложнений при последующем оперативном вмешательстве дозы при внутриполостной радиевой терапии не должны превышать 3000—3500 рад в точке А (условное обозначение места пересечения маточной артерии и мочеточника). Удобным и выгодным с точки зрения пространственного распределения энергии является использование в комплексе предоперационного облучения близкофокусной рентгенотерапии. Суммарная доза от близкофокусной рентгенотерапии при этом составляет 6 000—8 000—10 000 рад.
Операция — расширенная экстирпация матки с придатками — производится через 14—20 дней по окончании предоперационного облучения, при отсутствии послелучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Если при гистологическом исследовании удаленного препарата не будет обнаружено очагов опухоли за пределами шейки матки, то лучевое лечение после операции не возобновляется. При обнаружении метастазов в лимфоузлах малого таза рекомендуется дополнительно провести наружное облучение.
Сочетанная лучевая терапия состоит из наружного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Для наружного облучения используются указанные выше источники высоких энергий, для внутриполостного облучения — в основном препараты радиоактивного кобальта. Суммарные поглощенные дозы излучения от внутриполостной гамма-терапии: в точке А 6500—8500 рад, в точке В 1200— 2000 рад (условное обозначение расположения лимфатический узлов у стенки таза). Суммарные поглощенные дозы сочетанной лучевой терапии — в точке А 7 500—10 000 рад, в точке В 6000— 6500 рад в зависимости от стадии процесса и методики облучения.
Последнее время в ряде клиник используется принцип последовательного введения аппликаторов и источников облучения при внутриполостной гамма-терапии. Это может осуществляться как ручным, так и автоматическим — путем с пневматической подачей источников на специальном шланговом аппарате. Метод весьма перспективен, так как дает лучшее дозное распределение, снижает радиационную вредность для персонала, уменьшает время лечения и создает возможность отказа от пребывания больной на «активной» койке радиологического отделения.
При опухоли 1 стадии может проводиться сочетанное лучевое лечение или комбинированное лечение. Комбинированная терапия рака шейки применяется предпочтительно у больных молодого возраста. Операция с последующим облучением является единственно рациональным методам при: а) сопутствующих осумкованных гнойно-воспалительных процессах в придатках матки; б) опухолях придатков; в) фибромиомам матки; г) беременности; д) аденогенной структуре рака шейки матки; е) наличии противопоказаний к облучению со стороны крови (например, лейкопения) и сопутствующих заболеваниях, гари которых облучение также противопоказано. В остальных случаях применим второй вариант комбинированной терапии рака шейки матки (облучение с последующей операцией).
Противопоказаниями к комбинированному лечению и показаниями к сочетанной лучевой терапии рака шейки матки являются: а) сопутствующие тяжелые органические заболевания сердца и (сосудов; б) общее значительное ожирение с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы; в) отказ больной от операции.
Во 2 стадии применяют сочетанное лучевое лечение. При противопоказаниях к лучевой терапии и при маточном варианте допустим комбинированный метод. В 3 стадии применяется сочетанная лучевая терапия. Исключение составляют больные с изолированными метастазами в стенки малого таза. При этой форме заболевания допустимо комбинированная терапия рака шейки матки: предоперационная лучевая терапия, последующая операция и иногда, по показаниям, послеоперационное облучение. В 4 стадии показано симптоматическая терапия рака шейки матки.
Прогноз благоприятный в начальных стадиях заболевания. При 1 стадии рака шейки матки выживание больных в течение 5 лет наблюдается в 85%, при 2 стадии—в 75%, при 3 стадии в 55% случаев. Больные после комбинированного и сочетанного лучевой терапии рака шейки матки должны находиться под наблюдением у онколога. В течение первого года больные должны подвергаться врачебному осмотру ежемесячно. В дальнейшем промежутки между обследованиями увеличивают до 3 месяцев.