Лечение меланомы практически зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Так, незначительные и единичные метастатические узлы чаще просто хирургически иссекаются, тогда как при обширном поражении предпочтительна предварительная лучевая терапия или химиотерапия (системная или регионарная).
Комбинированное лечение меланомы
Наиболее распространенным методом лечения меланомы есть комбинированный. Также развиваются методы лекарственного лечения меланомы, из которых наибольшее распространение получила регионарная химиотерапия (особенно метод перфузии).
Комплексное лечение меланомы включает: облучение первичной опухоли (а также регионарных метастазов, если они имеются) на фоне химиотерапии: хризомаллина или оливомицина; хирургическое удаление опухоли.
Возможно применение методики многопольного облучения, когда центральное поле захватывает полностью опухоль, а с 5 продолговатых полей вокруг — не менее 3 см от края опухоли. Ежедневно одномоментно центрально облучают 2 из 5 периферических полей. Разовая доза 300 р, суммарная на центральное поле — 6000—8000 р, а на периферические поля — 2400—3000 р. Суммарная очаговая доза уменьшается до 8000 р при близкофокусной рентгенотерапии (воздействие на первичный очаг). Облучение метастазов в лимфатические узлы производится на дистанционных гамма-установках, суммарная доза — в пределах 4000 р. В конце лечения, когда остается приблизительно 1/4 суммарной дозы, поле облучения суживают и облучают только собственно опухоль.
Антибиотики аурантин и хризомаллин вводят через день за 30 минут до облучения внутривенно, суммарная доза их 3000—4500 мкг (однократная доза 500 мкг). Оливомицин применяется в дозах 100—140 мг и может быть рекомендован при комплексной терапии метастазов меланомы.
Хирургическое лечение меланомы
Второй этап комбинированного лечения меланомы включает: хирургическое удаление опухоли; одновременно с ней иссекают лимфоузлы зон метастазирования («лечебное», если есть метастазы, или «профилактическое», если их нет).
Опухоль иссекают вместе с окружающими тканями в максимально допустимых пределах, отступя не менее 3 см от краев поражения. Методика электрохирургического лечения меланомы заключается в нанесении многоконечными игловидными электродами коагуляционного вала. Электроножом производится рассечение тканей по этому валу на максимально допустимую анатомическими условиями глубину. Опухоль и окружающие ткани коагулируются снизу и удаляются вместе с подлежащей фасцией. Дополнительно коагулируется дно образовавшегося дефекта. Рану, если она не расположена на лице, стопе и кистях, рекомендуется оставлять открытой. По мере грануляции рекомендуют тщательно наблюдать за ней с целью возможно раннего обнаружения рецидива опухоли.
При лечении меланомы можно воспользоваться обычным (ножевым) иссечением первичного очага с пластикой образовавшегося дефекта свободным кожным лоскутом. Иссечение кожи с подлежащими тканями, включая фасцию, производится отступя на 3 см от края опухоли.
При наличии метастазов или при подозрении на метастазы меланомы в регионарные лимфоузлы показано их широкое удаление (операция типа Дюкена, Крайля). Учитывая частое нахождение опухолевых клеток или очагов метастазирования в лимфатических узлах зон регионарного лимфооттока, можно рекомендовать «профилактическую» лимфаденэктомию в случаях гистологически верифицированной меланомы, если первичный очаг расположен на конечности ниже границы между средней и верхней третями ее.
Химиотерапия меланомы
При рецидивах и местно распространенных формах меланомы конечности можно рекомендовать регионарную химиотерапию методом перфузии. Метод заключается в создании регионарного искусственного кровообращения в конечности, изолированной при помощи жгута от общего кровотока с добавлением в эту зону от 60 до 150 мг сарколизина. Дозу определяют из расчета 25—30 мкг на 1 кв.см тканей перфузируемой конечности. Расчет дозы производится после определения объема конечности.
В первые 2—6 недель после перфузии независимо от полученного эффекта следует иссечь опухоль или остатки ее с лимфаденэктомией регионарных лимфатических желез.
При генерализованных формах меланомы кожи практически нет эффективных методов лечения. Разрабатываемые в настоящее время методы системной химиотерапии (включая варианты сочетанного применения различных противоопухолевых препаратов), методы иммунотерапии (специфической и неспецифической) и гормонотерапии находятся в стадии клинического изучения.
Как наиболее безопасный вариант попытки химиотерапевтического лечения меланомы может быть рекомендовано системное (внутривенное или внутримышечное) применение циклофосфана в ударных дозах (по 1—1,5 г). Суммарная доза препарата не должна превышать 8 г.
Прогноз при меланоме кожи неблагоприятный, 5-летняя выживаемость у больных без регионарных метастазов с верифицированным диагнозом нечасто превышает 40%, а при наличии метастазов — 10 — 15%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.