Феохромоцитома

Феохромоцитома это катехоламин-продуцирующая опухоль, развивающаяся из хромаффинных клеток. В большинстве случаем такие опухоли располагаются в надпочечниках (адреналовые феохромоцитомы), хотя около 10% таких образований возникает вокруг симпатических ганглиев вне надпочечников (экстраадреналовые феохромоцитомы или паранглиомы). Термин «феохромоцитома» обозначает опухоль темного цвета, что связано с окрашиванием опухолевых клеток солями хрома.

Феохромоцитомы значительно чаще поражают правый надпочечник и характеризуются несколько большей частотой среди женщин. Пик частоты заболевания приходится на 3-5-й десяток жизни, причем в 10% случаев опухоли злокачественные. Феохромоцитомы выявляются у 0,1% пациентов, страдающих гипертензией. Хотя феохромоцитома встречается редко, чрезвычайно важно установить правильный диагноз, поскольку опухоль, если ее вовремя не обнаружить и не удалить, может приводить к жизнеугрожающей гипертензии или сердечным аритмиям. Точная диагностика и лечение позволяют добиться полного выздоровления.

Следующее правило десяток указывает на некоторые признаки феохромоцитом: в 10% локализуются вне надпочечников, в 10% злокачественные, в 10% двухсторонние, в 10% выявляют случайно, в 10% встречаются у детей и в 10% развивается рецидив.

Причины феохромоцитомы, патофизиология

Установлено, что феохромоцитомы возникают в сочетании с некоторыми наследственными заболеваниями. Феохромоцитомы диагностируют примерно у 50% пациентов с множественной эндокринной неоплазией (МЭН) типа IIa, у 50% пациентов с множественной эндокринной неоплазией (МЭН) типа IIb, у 1% пациентов с нейрофиброматозом I типа и у 20% пациентов с болезнью фон Хиппеля-Линдау. У пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазиеи (МЭН) и проявлениями феохромоцитомы в 50% случаев опухоль имеет двухстороннюю локализацию.

Симптомы феохромоцитомы

Клинические проявления феохромоцитомы обусловлены избыточной продукцией катехоламинов. Хорошо известны биологические изменения, которые вызывают катехоламины в различных тканях организма. Стимуляция a1-адренорецепторов приводит к повышению артериального давления, увеличению сократимости сердечной мышцы, вызывает гликогенолиз, глюконеогенез и снижение тонуса кишки. Стимуляция a1-адренорецепторов вызывает ускорение сердечного ритма и увеличение сократимости миркарда.

В нормальной мозговой ткани надпочечников высвобождение катехоламинов происходит при нейрогенной стимуляции. Поскольку феохромоцитома не иннервируется, высвобождение ее катехоламинов запускается другими стимулами, возможно при изменении кровотока в опухоли и при прямом давлении на надпочечники. Ускоряют выделение катехоламинов феохромоцитомой такие факторы, как роды, вводный наркоз, применение рентгенконтрастных препаратов, опиоидов, антагонистов дофамина, ингибиторов обратного захвата катехоламинов (например, трициклических антидепрессантов и кокаина) и препараты, применяемые при простуде.

Диагностика феохромоцитомы

Пациенты с феохромоцитомой обычно испытывают приступы сердцебиения, головных болей и выраженного потоотделения (классическая триада) на фоне повышенного давления. Примерно у 50% пациентов гипертония имеет пароксизмальный характер, причем приступы могут варьировать по частоте (от одного в месяц до нескольких в течение дня) и продолжительности (от нескольких секунд до нескольких часов).

Специфичность симптомокомплекса классической триады при феохромоцитоме составляет 94%, а чувствительность — 91%. При отсутствии классической триады и гипертонии диагноз феохромоцитомы можно исключить почти со 100% точностью.

Кроме классической триады и гипертонии могут выявляться и другие симптомы и признаки, в том числе тошнота, слабость, тревожность, гиперемия, боль в эпигастрии и в подвздошных областях, запоры, потеря массы тела, постуральная гипотония, ретинопатия, лихорадка, бледность, тремор, аритмии, парез кишечника, «кофейные» пятна и нейрофибромы. Для удобства запоминания проявлений феохромоцитомы используется мнемонический прием «пяти P» — сердцебиение, боль, бледность, повышенное потооделение и повышенное давление (palpitations, pain, pallor, perspiration, and pressure).

Лабораторные исследования

Необходимо исследовать суточную пробу мочи для определения общего уровня катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты. Наиболее чувствительным и специфичным показателем служит повышение концентрации метанефринов, повышение концентрации ванилилминдальной кислоты наименее специфично (частота ложноположительных результатов составляет 15%). Оптимальной для исследования считают порцию, собранную во время криза.

В анализах крови может выявляться гипергликемия, гиперкальциемия и эритроцитоз. Сообщается, что определение в плазме крови концентрации хромогранина А и кислого мономерного протеина, которые накапливаются и выделяются совместно с катехоламинами, характеризуется 83% чувствительностью и 96% специфичностью в диагностике феохромоцитомы. Последние исследования указывают на то, что определение в плазме концентрации метанефринов — высокочувствительный метод диагностики феохромоцитомы, который, вероятно, будет применяться в недалеком будущем. Хотя в прошлом для диагностики применяли провокационные пробы, в настоящее время их используют редко.

Лучевые методы исследования

Методы топической диагностики следует применять лишь после того, как диагноз подтвержден биохимическими исследованиями. Примерно в 90% случаев феохромоцитомы локализуются в надпочечниках. Экстраадреналовые феохромоцитомы развиваются в симпатических ганглиях и могут быть обнаружены в любом месте от основания мозга до мочевого пузыря. Однако примерно в 98% случаев экстраадреналовые феохромоцитомы располагаются на уровне живота или вдоль цепи симпатических ганглиев или в органе Цуккеркандля. Примерно в 1% случаев параганглиомы располагаются в грудной клетке (особенно вдоль паравертебрального симпатического ствола, в мегипредсердной перегородке или в яремном гломусе). К другим редким локализациям относят стенку мочевого пузыря, семенной канатик и влагалище.

Радиоизотопное сканирование с 123I-метайодбензилгуанедином (123I-MИБГ) считают резервным методом, когда невозможно исключить феохромоцитому и результаты КТ и МРТ не позволяют определить локализацию опухоли. 123I-метайодбензилгуанедин имеет сходную с норадреналином молекулярную структуру и накапливается в феохромоцитоме или экстраадреналовой опухоли хромаффинной ткани. При обследовании пациентов с наследственными синдромами, рецидивными феохромоцитомами или при злокачественных феохромоцитомах следует рассмотреть вопрос применении этого метода.

Лечение феохромоцитомы

Хирургическое удаление опухоли считается методом выбора и обычно приводит к излечению пациентов с гипертензией.

Предоперационная подготовка

Для контроля над уровнем артериального давления и профилактики гипертонического криза во время операции в предоперационном периоде осторожно назначают a- и β-адреноблокаторы. За 7-10 дней до операции необходимо начать терапию a-блокаторами и феноксибензамином, чтобы увеличить ОУК. Следует ограничить количество потребляемой соли. Только убедившись в эффективности лечения a-адреноблокаторами можно начинать терапию b-адреноблокаторами. Если начать терапию b-адреноблокаторами слишком рано, стимуляция a-адренорецепторов, не встречающая противодействия, может привести к гипертоническому кризу.

Утром в день операции назначают последнюю дозу a- и b-адреноблокаторов. Необходимо установить артериальный катетер и катетер Свана-Ганца, а также подключить кардиомонитор. Если планируется двухсторонняя операция, следует назначить гидрокортизон («стрессовый стероид»), чтобы компенсировать пониженное выделение кортизола после операции.

Техника операции при феохромоцитоме

Хотя в прошлом использовался передний срединный доступ, в настоящее время методом выбора при лечении солитарных аденом диаметром менее 8 см считается лапароскопическая адреналэктомия. При лапароскопическом вмешательстве используется четыре инструментальных порта, а сама операция, как правило, выполняется в положении пациента на боку. При правосторонней локализации опухоли следует оттянуть треугольную связку, что позволяет сместить печень влево. При левосторонней локализации рассекают селезеночно-почечную связку, что позволяет повернуть селезенку медиально. При обоих приемах удается выявить лежащий глубже надпочечник, а современная оптика позволяет его хорошо рассмотреть. При операциях по поводу феохромоцитомы хирург должен прежде всего обработать сосудистые структуры. Центральная вена правого надпочечникачрезвычайно короткая, и ее перевязка технически сложна, но после ее перевязки проще контролировать артериальное давление. Окружающие сосудисто-волокнистые образования обрабатывают при помощи коагуляции и клипирования. При лапароскопическом доступе отмечаются менее выраженные колебания артериального давления, чем при открытом доступе. При локализации феохромоцитомы в надпочечнике следует удалять железу целиком. При злокачественной опухоли необходимо выполнить максимально полное удаление. Двухстороннее вмешательство можно выполнить после поворота и повторной подготовки больного.

Осложнения и наблюдение после операции

После адреналэктомии часто отмечается гипотония, однако с ней можно справиться при помощи внутривенного введения изотонического раствора или коллоидного раствора. Через 2 нед после операции, а затем ежегодно на протяжении 5 лет необходимо выполнять исследование суточной мочи на общее содержание катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты. Исследования показывают, что если концентрация этих трех веществ возвращается к нормальному уровню, то выживаемость в этой группе пациентов достигает того же значения, что и в контрольной группе больных такого же возраста.

Прогноз при феохромоцитоме

Обычно артериальное давление у пациентов нормализуется еще до выписки. Полное удаление феохромоцитомы приводит к ликвидации гипертонии примерно у 75% пациентов. Причиной гипертонии у оставшихся пациентов считают перестройку барорецепторов, случайную перевязку почечной артерии, установившиеся гемодинамические изменения, структурные изменения кровеносных сосудов, нарушение чувствительности сосудов к вазопрессорам, функциональные изменения почек или сосуществующая первичная или вторичная гипертония.