Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) характеризуется значительной дисфункцией многих органов и систем, в частности, расстройством функций сердечно-сосудистой системы, что обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью и гипоксемией, вызванной повреждением эндотелия и капилляров в результате инфильтрации легких. Гипоксемия стимулирует повышенный сердечный выброс, который в условиях гипоксии может привести к повреждению миокарда, к легочной гипертензии из-за гипоксической легочной вазоконстрикции, к повреждению эндотелия легких и к тромбозу легочных сосудов. Это состояние усугубляется облитерацией легочных капилляров и прогрессирующим фиброзом, а также повышением внутригрудного давления.
У пациентов с сепсисом и септическим шоком, который обычно ассоциируется с ОРДС, отчасти синдром дисфункции миокарда возникает из-за запуска апоптоза. Наконец, при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) при критическом состоянии дисфункция миокарда может быть спровоцирована увеличением потребности миокарда в кислороде. В целом, в то время как ОРДС считается типично легочной патологией, сердечно-сосудистых нарушения при нем являются весьма существенными.
При критических заболеваниях повсеместно для оценки структуры и функции сердечно-сосудистой системы используется эхокардиография. У пациентов с сепсисом и септическим шоком Эхо-КГ применяют для выяснения этиологии отека легких и желудочковой дисфункции, при этом чувствительность метода достигает 100%. Кроме того, у больных ОРИТ для выявления ишемии миокарда также используется электрокардиография (ЭКГ). Хотя при ОРИТ и было продемонстрировано повышение уровня биомаркеров ишемии миокарда, причина такого повышения остается неизученной.
Для диагностики инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и легочной эмболии, реже при сепсисе и инсульте, используется тропониновый тест. В настоящем исследовании пытались оценить связь между уровнем тропонина Т (ТT) и результатами ЭКГ и Эхо-КГ больных ОРДС.
МЕТОДЫ: В проспективное когортное исследование было включено 177 больных ОРДС, госпитализированных с сентября 1999 по май 2005 года в Massachusetts General Hospital Бостона. После развития ОРДС пациентам в течение 48 часов выполняли анализ крови на TT. Также для регистрации признаков ишемии миокарда, инфаркта или других нарушений проводились ЭхоКГ и ЭКГ. Все пациенты находились под наблюдением в течение 60 дней. Оценивалась смертность, число пораженных органов, длительность наблюдения без подключения ИВЛ. Для проведения дополнительного стратифицированного анализа и в зависимости от уровня TT, пациенты были разделены на группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 177 исследуемых с ОРДС умерло 70 больных (40%). Выжившие пациенты были существенно моложе и с более легкой степенью выраженности заболевания по шкале APACHE III.
Большинство умерших имели острую печеночную недостаточность или хронический цирроз печени, очень низкие значения среднего артериального давления и количество выделяемой мочи, а также более высокие уровни мочевины и билирубина.
Повышение уровня тропонина Т отмечено у 119 пациентов (67%). Средний уровень TT соответствовал 0,03 нг/мл, с вероятным отклонением 0-0.10 нг/мл, однако было отмечено, что у погибших пациентов уровни были значительно выше (P = 0,008).
У 106 пациентов с септическим шоком чаще отмечалось повышение уровня TT, однако у половины больных без септического шока также был выявлен повышенный уровень ТТ, соответственно 72% против 55% (P = 0,03).
Увеличение уровня TT в значительной степени коррелировало с увеличением смертности (р=0,008). Связь между увеличением уровня TT и смертностью оставалась значимой после учета многофакторной модели: поправки на возраст, баллов APACHE III, наличия острой печеночной недостаточности и ИБС (HRприл=1,45, 95% ДИ 1.17-1.81, р=0,001).
Повышенный уровень TT коррелировал с увеличением числа поврежденных органов (P =0,002), с Эхо-КГ признаками анормального сокращения стенок желудочков (P=0,001), с выраженностью трикуспидальной регургитации (P=0,04) и имел обратную корреляцию с количеством дней, проведенных без ИВЛ (P=0,03). В данном исследовании не было выявлено связи между повышенным уровнем TT и ЭКГ, соответствующей ишемии миокарда или инфаркту миокарда.
ВЫВОДЫ: Повышение уровня тропонина T достаточно часто наблюдается у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, и это связано с худшим клиническим исходом и коррелирует с некоторыми эхокардиографическими нарушениями. Однако уровень тропонина Т не свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.