Не смотря на то, что дети очень часто падают и травмируют голову, риск черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у них остается низким. «Золотым стандартом» диагностики ЧМТ у детей является КТ. Однако необоснованное назначение КТ повышает риск развития злокачественных опухолей. Поэтому после тупой травмы головы у ребёнка необходимо следовать клиническим правилам, которые помогают выявить очень низкий риск ЧМТ, когда можно смело отказаться от КТ головы.
В первую очередь необходимо обратить внимание на механизм травмы, который является независимым предиктором ЧМТ. Механизмы травмы, связанные с высоким риском ЧМТ:
автомобильная травма, как для пассажиров, так и пешеходов;
падение с велосипеда;
удар летящим с высокой скоростью снарядом;
падение с высоты или лестницы.
Тем не менее, не был определен риск развития ЧМТ у детей с изолированной тяжелой травмой, например, без или с несколькими симптомами ЧМТ, и неясно, необходима ли при этом нейровизуализация.
Система прикладного изучения неотложной помощи детям в США (PECARN-Pediatric Emergency Care Applied Research Network) изучив предикторы черепно-мозговой травмы, на основе проспективного обсервационного когортного исследования с участием 45 000 детей с нетяжелой тупой травмой головы, создала правила. Тяжелая степень ушиба была определена как независимый фактор риска развития ЧМТ. Тем не менее, не было выяснено, целесообразно ли всем детям с тяжелой степенью ушиба, но без других факторов риска PECARN, выполнять нейровизуализацию.
Цель исследования: определить распространенность клинически значимых травматических повреждений головного мозга (ЧМТ) при тяжелой тупой травме головы без симптомов повреждения головного мозга.
МЕТОДЫ: Был проведен вторичный анализ большого проспективного исследования, в котором участвовали дети до 18 лет со значимой травмой головы. Исследование проводилось с 2004 по 2006 годы в 25 центрах, включены дети с тупой травмы головы и с оценкой 14-15 баллов по шкале комы Глазго. Средний возраст составил 5,7 лет (2.0-12.0 лет), из них мальчики — 62%.
Самым частым механизмом травмы были падение на землю или столкновение со стационарным объектом, что обычно происходит при беге. В исследование не включили детей с ушибами, ссадинами и без симптомов черепно-мозговой травмы. Также исключили детей с проникающей травмой, сопутствующими заболеваниями, например, с нарушениями свертываемости крови.
Исследователи, на основе литературных данных, разделили механизмы травмы на 3 категории (тяжелые, средние и легкие).
По правилам PECARN предикторами повреждения мозга являются тяжелая травма в сочетании с 5 дополнительными симптомами. Для детей младше 2 лет это сочетание:
изменение психического статуса (
нефронтальная гематома мягких тканей головы;
потеря сознания на 5 секунд или более;
переломом черепа;
отсутствие адекватной реакции на одного из родителей.
Для детей 2 лет и старше предикторами повреждения головного мозга являются:
изменение психического состояния;
потеря сознания;
рвота;
клинические признаки перелома основания черепа;
сильная головная боль.
В настоящем исследовании были расширены критерии включения при изолированной тяжелой травме, добавлены следующие дополнительные симптомы и признаки:
судороги;
неврологические нарушения;
любая подкожная гематома;
признаки перелома костей черепа;
потеря сознания;
рвота у детей любого возраста;
у детей 2 лет головная боль разной интенсивности и амнезия.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из включенных в исследование 42 412 пациентов механизм травмы был известен у 42 099 (99%), и эти данные включены в анализ.
Из всех пациентов тяжелые травмы были у 5 869 (14%) и у 3302 (8%) — изолированная тяжелая травма. В целом, у 367 детей были симптомы клинически значимой ЧМТ (0,9%; 95% ДИ 0,8% -1,0%).
Из 1 327 детей до 2 лет с изолированной тяжелой травмой только у 4 (0,3%; 95% ДИ 0,1% -0,8%) была клинически значимая ЧМТ.
Из 1 975 детей старше 2 лет клинически значимая ЧМТ у 12 была ЧМТ (0,6%, 95 % ДИ 0,3% -1,1%).
Для детей младше 2 лет самой тяжелой травмой оказалось падение с 3-метровой высоты. Для детей 2 лет и старше — автомобильная авария, чаще всего ребенок был пешеходом или катался на велосипеде без шлема.
ВЫВОДЫ: Дети с изолированной тяжелой травмой имеют очень низкий риск развития клинически значимой ЧМТ, и многим не требуется проведения КТ-нейровизуализации.