Хронический вирусный гепатит В (ВГВ) известен вариабельностью течения, начиная от бессимптомного носительства и до развития тяжелых клинических осложнений, в том числе, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). При гистологическом исследовании печени после рецидивов хронического гепатита В было отмечено усиление некротического воспаления, что приводит к усилению фиброгенеза и последующему прогрессированию заболевания.
В международных гайдлайнах по ВГВ рекомендуется начинать лечение HBeAg-положительных пациентов при постоянном двукратном повышении сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ). Но появляется все больше доказательств того, что у пациентов с АЛТ, превышающей или равной двум нормам, в конечном итоге могут развиться клинические осложнения.
HBeAg-позитивные пациенты с нормальным уровнем АЛТ традиционно считаются пребывающими в иммунной толерантной фазе заболевания с минимальными гистологическими изменениями. Однако недавнее гистологическое исследование HBeAg-позитивных пациентов с «повышенной нормальной» АЛТ выявило развитие значительного фиброза и некротического воспаления.
Кроме того, в последнее время пересматриваются нормы АЛТ. По результатам одного исследования с участием 6 835 здоровых доноров было предложено снизить верхнюю границу нормы АЛТ до 30 ед/л для мужчин и 19 ед/л для женщин. Азиатское исследование с участием 1 105 потенциальных доноров печени дало аналогичные рекомендации.
Учитывая все спорные вопросы, использование уровня АЛТ в качестве критерия определения начала терапии ВГВ не является оптимальным решением. А оценка фиброза, несомненно, остается важным параметром принятия решения о лечении.
Учитывая инвазивный характер биопсии печени, для прогнозирования значительного фиброза у пациентов с ВГВ были найдено несколько показателей. Эти исследования, однако, были ограничены малым размером выборки, отсутствием крупномасштабных внешних проверок и использованием сывороточных маркеров, обычно не доступных стандартным лабораториям.
Для определения неактивных носителей ВГВ и предсказания благоприятных исходов терапии пегилированным интерфероном недавно был предложен количественный метод оценки уровня поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). У HBeAg-позитивных больных с нормальной АЛТ в сыворотке крови чрезвычайно высок уровень HBsAg, и было высказано предположение, что он может подтверждать иммунную толерантность. Целью настоящего исследования явилась оценка возможности использования количественного анализа HBsAg для предсказания морфологии печени у HBeAg-позитивных пациентов с хроническим гепатитом.
Материалы и методы. В настоящее исследование были включены не получающие лечения больные с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В. Не менее чем за 6 месяцев до включения в исследование, все пациенты были HBsAg-позитивным. Другими критериями включения было превышение АЛТ менее 10 норм и HBV ДНК ? 20 000МЕ/мл.
Критериями исключения являлись сопутствующие заболевания печени, включая инфицирование хроническим гепатитом С или D, болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, значительное потребление алкоголя (30 г в день для мужчин, 20 г в день для женщин) и декомпенсированная печеночная недостаточность. В общей сложности в исследование было включено 140 пациентов.
Всем участникам была выполнена биопсия печени и оценена степень фиброза по шкале Ishak и некротического воспаления по индексу гистологической активности Knodell.
Результаты и выводы. Из 140 участников цирроз печени был выявлен у 3 (2.1%). По данным гистологического исследования печени 17 пациентов (12,1%) были классифицированы как иммунотолерантные с нормальным уровнем АЛТ, остальные 123 (87,9%) были иммунноактивными. В этих двух группах не было существенных различий по возрасту, полу и содержанию в сыворотке HBV ДНК.
Средний уровень HBsAg у пациентов с нормальным уровнем АЛТ составлял 105 020 МЕ/мл (диапазон: 13 490-319 800 МЕ/мл), при AЛT 1-2 нормы составлял 40 490 МЕ/мл (диапазон: 257-286 300 МЕ/мл) и при АЛТ>2 норм – 9 362 МЕ/мл (диапазон: 62-217 200 МЕ/мл) при р
При гистологическом исследовании биоптата печени был выявлен незначительной фиброз у 72 (51,4%) и у 42 (30%) некротическое воспаление. Все 17 иммунотолерантных пациентов с нормальным уровнем АЛТ имели незначительный фиброз. Из 56 пациентов с AЛT ? 2 норм 44 (78,6%) были с признаками незначительного фиброза, что значительно больше, чем при AЛT> 2 норм — 33,3% (р
Доля пациентов с незначительными некротическим воспалением в двух группах была одинаковой 33,9% и 27,4%, соответственно (р=0,408). У пациентов с незначительными проявлениями фиброза уровень HBsAg был значительно выше среднего (р
Сывороточное содержание HBsAg показало умеренную корреляцию с уровнем сывороточного HBV ДНК (г=0,403, р
При статистическом анализе полученных данных было показано, что уровень HBsAg у пациентов с AЛT больше или равной 2 нормам для прогнозирования фиброза имеет 92,7% положительной и 60,0% отрицательной прогностической ценности. Таким образом, этот показатель может потенциально влиять на принятие решений, касающихся начала терапии и уменьшить необходимость взятия биоптата печени.