При муковисцидозе ингаляционные кортикостероиды (ИКС) назначаются для уменьшения местной воспалительной реакции в лёгких и бронхах и изменения реактивности дыхательных путей. Однако длительный приём ИКС в больших дозах, за счёт всасывания вещества из лёгких и частично при проглатывании, может вызвать системные осложнения, такие как катаракта, остеопороз и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую недостаточность (ГГНН). В настоящей статье приводятся данные обследования 17-летнего больного муковисцидозом, поступившего с острой энцефалопатией на фоне вторичной надпочечниковой недостаточности, обусловленной ингаляционной терапией флутиказоном.
СЛУЧАЙ: Пациент страдает муковисцидозом с поражением печени на фоне цирроза печени 2 степени, что привело к нарушению коагуляции, портальной гипертензии, варикозному расширению вен пищевода с хирургической коррекцией в 2007 и 2008 годах, хронической гипераммонемии и спленомегалии. Функция лёгких оставалась стабильной с ЖЕЛ — 3.0 л (86% от нормы) и ОФВ1- 2,5 л (85% от должного).
В мокроте были обнаружены псевдомонады. Кроме того была выявлена сенсибилизация к Aspergillus с повышением IgE и концентрацией антител 30,4 кЕ/л, к пыльце травы — 1,78 кЕ/л, положительный скарификационный тест на березу. Однако жалоб на сезонную аллергию не предъявлял.
Пациент с 9 летнего возраста ежедневно постоянно получал комбинированный ингаляционный препарат сальметерол/флутиказон 500 мкг из-за тяжелой бронхиальной гиперреактивности. Отмечались рецидивирующие инфекции дыхательных путей с одышкой и длительными приступами кашля, особенно ночного, и таким образом, для контроля симптомов были необходимы 250-1000 мкг препарата в день. В течение года реальная суточная доза препарата составляла 500-1000 мкг.
В 2008 году после долгой физической нагрузки (поездки на велосипеде) пациент почувствовал выраженную слабость. На следующий день был практически обессилен, а ночью несколько раз отмечалась рвота. Утром был госпитализирован с заторможенностью и обезвоживанием.
При осмотре: запах аммиака, дыхание типа Куссмауля, невнятная речь, тяжёлые расстройства концентрации внимания, оценка по шкале комы Глазго 11 баллов, не было признаков менингизма и характерного для гепатаргии крупноразмашистого постурального тремора.
Артериальное давление 82/45 мм рт.ст., сатурация кислорода 97%. Лабораторные данные: NH4 85 мкмоль/л (норма <55), бикарбонаты 18,3 ммоль/л (норма 23-27), избыток оснований — 6,6 ммоль/л (от -2 до +2), натрий 125 ммоль/л (134-144), калий 4,7 ммоль/л (3.4-4.4), МНО- 1,5 (норма 1,0), билирубин 1,8 мг/дл (<1,1), ТТГ 6,2 мЕд/л ( <4,4), уровень тромбоцитов 73 тыс. (150-450).
Микробиологические исследования крови отрицательные. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показала умеренное нарушение функции мозга с генерализацией активности мономорфных тета-волн. Визуализация мозга исключила внутричерепную патологию.
В отделении интенсивной терапии гипераммонемию в течение нескольких часов корригировали инфузией гидрохлорида аргинина, а гипонатриемию — введением физиологического солевого раствора. В течение 2 дней регрессировали симптомы энцефалопатии. Тем не менее, пациент все еще чувствовал сильную слабость. Не смотря на проводимую инфузионную терапию, сохранялось низкое содержание натрия крови — 130 ммоль/л. У пациента также отмечались гипотермия с минимальной ректальной температурой 35,8 °C.
Для исключения эндокринологической патологии исследовали гормоны крови, так выявлен низкий уровень кортизола и других гормонов. На 10 день госпитализации с подозрением на вторичную надпочечниковую недостаточность была начата терапия гидрокортизоном 15 мг/М2 поверхности тела и Fludrocortisone 0,05 мг дважды в день. Уровни электролитов и такие клинические симптомы, как усталость и уровень активности нормализовались в кратчайшие сроки.
Вскоре после выписки бронхиальная гиперреактивность вынудила вновь начать терапию ИКС. За период наблюдения при постоянном использовании флутиказона пациентом, не было признаков недостаточности надпочечников. В настоящее время больной принимает 17,5 мг гидрокортизона в день (12,1 мг/М2) в дополнение к ежедневным 5 мг преднизолона, во избежание отторжение трансплантата после пересадки печени в 2010 году.
ОБСУЖДЕНИЕ: Надпочечниковая недостаточность или адреналовый криз является опасным для жизни состоянием с высокой смертностью, особенно у детей и подростков. Физические нагрузки могут быть провоцирующим фактором, так как потребность в кортизоле повышается, как и при других стрессовых ситуациях. Обезвоживание может способствовать развитию энцефалопатии.
Интересно, что у пациента при обследовании выявлена гипонатриемия и гиперкалиемия, хотя это и нетипично для вторичной надпочечниковой недостаточности, что должно быть истолковано как признак дефицита минералокортикоидов. На уровень натрия также может повлиять ненормальная выработка антидиуретического гормона в результате снижения физиологического ингибирования глюкокортикоидами гипофизарного вазопрессина. Гипонатремическое обезвоживание также характерно для псевдо-Бартер синдрома, встречающегося только у младенцев и маленьких детей, часто в дебюте муковисцидоза.
В литературе было описано несколько случаев вторичной надпочечниковой недостаточности при применении ИКС. В немецких аннотациях на препарат не рекомендуется ежедневно использовать детям до 16 лет более 1000 мкг флутиказона в течение длительного времени. Есть сведения, что при ежедневном приёме флутиказона более 200 мкг развиваются системные побочные эффекты в виде нарушения роста костей. Тем не менее, доза флутиказона ? 500 мкг/день считается безопасной, в связи с низкой системной биодоступностью по сравнению со «старыми» ИКС, такими как беклометазон. Однако значительная липофильность больших доз флутиказона приводит к более высокой концентрации в тканях с длительным периодом полувыведения и кумуляцией. Эти данные фармакокинетики могут объяснить появление серьёзных осложнений при использовании флутиказона.
Тяжёлые заболевания печени, такие как цирроз, могут увеличить шансы развития надпочечникового криза за счёт низкого уровня кортизола. Кроме того, сам по себе цирроз печени также способствует развитию энцефалопатии.
ВЫВОД: Ингаляционные кортикостероиды, а именно использование флутиказона, в повышенных дозах в течение длительного срока могут приводить к системному эффекту. Снижения функции фермента CYP3A4 при патологии печени способствует системному воздействию препарата у больных муковисцидозом, а нарушение функции ЦНС может быть манифестацией надпочечниковой недостаточности.