Еще в 1920-е годы было выдвинуто предположение, что грушевидная мышца участвует в возникновении ишиалгии. Возможность сдавления этой мышцей седалищного нерва доказал Freiberg (1937). Он предложил операцию перерезки мышцы, после которой у 10 из 12 больных ишиасом наступило выздоровление. Для обозначения этого нейрокомпрессионного синдрома предложены названия «грушевидный синдром» и «синдром грушевидной мышцы». Последний термин более точен.
Причины синдрома грушевидной мышцы
Механизмы возникновения этого синдрома сложны. Несколько упрощенно можно разделить синдром грушевидной мышцы на первичный, вызванный изменениями в мышце, и вторичный, обусловленный спазмом, внешним сдавлением. Указанный синдром чаще всего возникает после травмы с образованием спаек между мышцей и седалищным нервом. Описан случай оссифицирующего миозита грушевидной мышцы, который сочетался с ишиалгией. Боли полностью прошли после резекции мышцы.
О возможности возникновения вторичного синдрома грушевидной мышцы первым упомянул Freiberg. Он предположил, что поскольку часть мышцы берет начало из капсулярной связки крестцово-подвздошного сочленения, может возникать реактивный спазм при заболеваниях этого сустава. Freiberg также указал на возможность сдавления грушевидной мышцы прилежащей к ней сзади спазмированной большой ягодичной мышцей. Этот же автор отметил, что при натяжении широкой фасции бедра напрягается большая ягодичная мышца, а через нее давление передается на грушевидную.
Очевидно, что при патологии крестцового отдела позвоночника раздражение нервных волокон спинномозговых нервов и крестцового сплетения, непосредственно иннервирующих грушевидную мышцу, может вызвать ее спазм. Эта мышца нередко спазмируется и при спондилогенном поражении спинномозговых нервов, не имеющих прямого отношения к мышце. Такой спазм носит рефлекторный характер.
Так, например, Skillern описал признаки рефлекторного напряжения грушевидной мышцы, которое он связывал с импульсацией из ампутационной культи ноги. При дискогенных радикулитах наличие спазма, приводящего к ишиалгии, подтверждается эффектом новокаиновых блокад. После денервации новокаином боль в ноге прекращается или значительно ослабевает. Неврологи связывают это с временным уменьшением спазма мышцы, ее давления на седалищный нерв. В данном случае нельзя не учитывать и эффект новокаинизации самого седалищного нерва.
Mizuguchi наблюдал 14 больных с ишиалгией. У 6 была операция на позвоночнике по поводу грыжи диска или компрессионного перелома позвоночника, у 8 выявлялась различная патология позвоночника, включая 3 случая сужения позвоночного канала. По мнению автора, в этих случаях имелось рубцевание или арахноидит вокруг нервных корешков после операции, также на фоне их травматизации пространствоограничивающими процессами в позвоночнике (остеоартрические шпоры). При этом объем движений отрезка седалищного нерва от уровня вблизи межпозвонковых отверстий до ягодицы относительно укорачивается.
Грушевидная мышца по своей функции является одним из наружных ротаторов бедра при его разгибании и одним из абдукторов при его сгибании. Она напрягается при каждом шаге. При каждом шаге дергаются нервные корешки, что делает их повышенно возбудимыми. Mizuguchi произвел операцию перерезки грушевидной мышцы всем 14 больным. У 12 из них боли в ноге полностью прошли или значительно уменьшились.
Поражение седалищного нерва как осложнение антикоагуляторной терапии Angstwurm, Frick. Они обращают внимание на то, что седалищный нерв идет через узкое подгрушевидное отверстие. Здесь часто бывают микротравмы, которые при снижении свертываемости крови могут сопровождаться образованием гематомы. В указанном узком пространстве подвижность седалищного нерва резко ограничена. Поэтому давление гематомы на нерв может привести к параличу всех иннервируемых им мышц.
Невропатологи наблюдали компрессионно-ишемическое поражение седалищного нерва вследствие оссификации связок тазового дна, в частности lig. sacroiliaca ventralis, lig. sacrotuberale.
Признаки синдрома грушевидной мышцы
Я.Ю. Попелянский и Т.И. Бобровникова выделяют симптомы поражения грушевидной мышцы, седалищного нерва, других нервных и сосудистых структур.
Первой группа симптомов синдрома грушевидной мышцы:
- боль в нижней части крестцово-подвздошного сочленения;
- боль при пальпации верхневнутренней части большого вертела;
- боль при пальпации ягодицы у выхода седалищного нерва из-под мышцы;
- пассивное приведение бедра с внутренней ротацией, вызывающее боль в ягодице (симптом Бонне);
Симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов имеют свою специфику: больные жалуются на тяжесть в ноге или тупую боль. Для корешковой компрессии характерен стреляющий характер боли, с распространением в определенном дерматоме.
Диагностика
Ультрасонография в диагностике невропатии седалищного нерва приводит к находкам синдрома грушевидной мышцы.
Лечение синдрома грушевидной мышцы
По литературным данным, при синдроме грушевидной мышцы показана лечебная физкультура, укрепляющая длинные мышцы спины, и в части случаев — пользование поясничным ортопедическим корсетом. Для воздействия на мышцу применяют новокаиновые блокады. Техника следующая: больного укладывают на живот, затем йодом помечают задневерхнюю подвздошную ость, седалищный бугор и большой вертел, соединяют полосой йода 1-й и 3-й ориентиры. Линия проходит через большую седалищную вырезку у места выхода верхней ягодичной артерии. Помечается йодом и вторая линия, идущая от задневерхней подвздошной ости до наружного края седалищного бугра. Пересечение большой седалищной вырезки этой линией происходит под мышцей у места выхода нижней ягодичной артерии. Третья линия проводится от большого вертела до седалищного бугра. При пересечении трех линий получается почти равнобедренный треугольник. От задневерхней подвздошной ости опускается биссектриса. Она делится на 3 равных части. Игла длиной 12 см вводится в нижнюю треть биссектрисы на глубину 5 см до ощущения сопротивления, оказываемого через иглу связкой. Далее иглу оттягивают назад на 0,5 см и направляют вверх под углом 30°. После контроля на присутствие крови в месте инъекции вводится 10 мл 1% раствора новокаина. Количество инъекций на курс лечения колеблется от 10 до 20. Лечение только новокаинизацией мышцы приводит к ремиссии болевого синдрома.
Свой метод лечения ишиалгии оперативным путем предложил Ober (1935), который не знал о существовании синдрома грушевидной мышцы. Операция заключалась в перерезке части широкой фасции бедра — подвздошно-большеберцовой связки. В 3 наблюдениях этого автора и в одном у Freiberg такое хирургическое вмешательство привело к прекращению болей в ноге. Оbеr дал два объяснения эффекта этой операции. Во-первых, укороченная подвздошно-большеберцовая связка может сдавливать нерв в месте его прохождения на уровне тазобедренного сустава. Во-вторых, механическая тяга сокращенных связок (фасциальных лент) вызывает напряжение крестцово-подвздошного или пояснично-крестцового сочленений. Однако, по мнению Freiberg, эти объяснения не верны. Он полагает, что, поскольку большая ягодичная мышца частично прикрепляется к широкой фасции бедра, напряжение последней передается на эту мышцу, а через нее на подлежащую грушевидную мышцу. При перерезке широкой фасции бедра в конечном счете снимается сдавление седалищного нерва.
Неуmаn (1939) предложил лечить ишиас перерезкой ягодичных мышц в месте их крепления к костям таза. При такой операции снимается напряжение большой ягодичной мышцы и ее давление на грушевидную мышцу. Однако лишь операция перерезки грушевидной мышцы, которую предложил Freiberg, получила дальнейшем распространение.
Хирургическое лечение синдрома грушевидной мышцы
Технику этой операции описывает Mizuguchi. Используется задний модифицированный подход Osborne в положении на боку с наклоном вперед на 10-15°. Разрез делается на 5 см книзу и кнаружи от верхненаружной части большого вертела. Из этой точки разрез осторожно проводится в дистальном направлении приблизительно на 2 см. Волокна большой ягодичной мышцы тупо отсепаровываются параллельно линии кожного разреза. Грушевидная выделяется под нижним краем средней ягодичной мышцы. Затем осторожно выделяют из окружающей жировой ткани седалищный нерв. Грушевидную мышцу перерезают в месте крепления к большому вертелу и освобождают от спаек вплоть до седалищного отверстия, избегая повреждения седалищного нерва. Рана зашивается послойно. Операция выполняется под общей, спинальной или, в особых случаях, местной анестезией. Больных можно выписать в первый послеоперационный день.
Проанализированы результаты лечения ишиалгии перерезкой грушевидной мышцы, описанные в 3 работах (Freiberg; Robinson, Mizuguchi). По этим данным, из 28 больных у 20 боли полностью прошли, у 4 значительно уменьшились, у 3 уменьшились, и лишь в одном случае операция совсем не помогла.
Эпизодически седалищный нерв может сдавливаться не только на уровне грушевидной мышцы, но и на бедре. В частности, описан паралич седалищного нерва при лечении заднего вывиха бедра от декомпрессии нерва костной мозолью. После оперативного освобождения седалищного нерва функция его почти полностью восстановилась.
Сообщается о сдавлении седалищного нерва мышечно-фасциальной лентой между двуглавой мышцей бедра и большой приводящей. После рассечения этой ленты боли полностью прошли, но оставалась полоска гипестезии по наружной поверхности голени. В наблюдении Neundorfer, Keyser-Gatchalian паралич седалищного нерва возник из-за его компрессии гематомой ягодичной области и бедра, образовавшейся на фоне антикоагулянтной терапии. Физиотерапия и ЛФК существенно не помогли, и больной был выписан домой с перонеальной лангетой.
Описано наблюдение сдавления обоих седалищных нервов вследствие фиброза мышц, вызванного инъекциями пентазоцина. Компрессия седалищного нерва бывает проявлением синдрома мышечного влагалища muscle compartment syndrome, который развивается при длительном сне с употреблением наркотиков или барбитуратов. В наблюдении Реагсе паралич седалищного нерва возник вследствие его сдавления в заднем влагалище бедра в период комы.
Наиболее часто компрессионно-ишемическое поражение общего ствола нерва возникает на уровне седалищного отверстия. Клиника при этом имеет вид хорошо известной ишиалгии, усиливающейся при ходьбе, в положении сидя. Преобладают боль, парестезии в стопе, снижается или угасает ахиллов рефлекс. Паретические явления в соответствующих мышцах выявлены у трети таких больных.
Однако в клинической практике невропатологов чаще встречаются больные с компрессионно-ишемическими поражениями ветвей седалищного нерва — большеберцового и малоберцового.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.