Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность  — необратимое нарушение работы почек, развивающееся несколько лет. Изначально хроническая почечная недостаточность проявляется только биохимическими нарушениями. С течением вре­мени нарушение экскреторной, метаболической и эндокринной функций почек приводит к появ­лению признаков, объединенных в понятие «уремия». Если пациент не может жить без заместительной почечной терапии, это терминальная стадия почеч­ной недостаточности (ТСПН). Социальные и эко­номические последствия хронической почечной недостаточности весьма значитель­ные. В Великобритании более 37 000 пациентов (632 из миллиона) живут благодаря почечной замес­тительной терапии, и около 110 новых пациентов на миллион взрослого населения переходят на дол­госрочный диализ. Возраст 50% из этих пациентов превышает 65 лет. Заболеваемость выше в некоторых странах, что обусловлено региональ­ными и расовыми особенностями, а также разным уровнем развития здравоохранения. В США заболеваемость составляет более 300 на мил­лион населения, причем примерно половина паци­ентов имеет основной диагноз сахарный диабет.

Причины хронической почечной недостаточности

К ней может привести любое состояние, при котором нарушаются нормальная структура и фун­кция почек. Точный диагноз установить не всегда возможно. Почки часто уменьшены в раз­мере. В такой ситуации биопсия не показана из-за сложности постановки гистологического диагно­за при тяжелых повреждениях почек. Лечение не ведет к улучшению функции почек.

Обратимые факторы при хронической почечной недостаточности

Артериальная гипертония.

Снижение перфузии почек.

• Стеноз почечной артерии.
• Гипотензия, связанная с приемом лекарств.
• Натриевое и водное истощение.
• Сердечная недостаточность.

Непроходимость мочевыводящих путей.

Инфекция мочевыводящих путей.

Другие инфекции: увеличение катаболизма и синтеза мочевины.

Лечение нефротоксическими препаратами

Патогенез

В формирование клинической картины вносят свой вклад нарушения водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, но точный патогенез уремического синдрома неизвес­тен. В качестве «уремических токсинов» рассмат­ривается множество веществ, присутствующих в плазме в ненормальных концентрациях, и уремия, по всей вероятности, вызвана накоплением различ­ных промежуточных продуктов метаболизма.

Симптомы хронической почечной недостаточности

При обычном исследовании находят повы­шение мочевины, креатинина, часто сопровождаемое артериальной гипертензией, протеинурией или анемией. Если функция почек ухуд­шается медленно, симптомы заболевания могут не проявляться до падения СКФ меньше 30 мл/мин (стадия 4 или 5). Зачастую ранним симп­томом является никтурия, связанная с потерей кон­центрационной способности почек, повышенной осмотической нагрузкой на нефрон. После этого в связи с широким распространением эффектов почечной недостаточности возникающие симпто­мы и признаки могут быть связаны почти со всеми системами человеческого организма. Пациенты могут предъявлять жалобы, которые не являются характерными именно для патологии почек — усталость или одышка.

При ТСПН (5 стадия) пациенты выглядят больными и анемичными. Они не всегда удерживают жидкость, вследствие чего могут выяв­ляться признаки натриевого и водного истощения. У таких пациентов может быть необычно глубокое дыхание, связанное с метаболическим ацидозом (дыхание Куссмауля), анорексия и тошнота. Позже появляются икота, кожный зуд, рвота, мышечные подергивания, судороги, сонливость, которая в результате переходит в кому.

Скрининг-тесты при хронической почечной недостаточности

Анализ крови; при анемии назначение эритропоэтина.

Вещества, оказывающие влияние на кроветворение: добавление при недостаточном ответе на эритропоэтин

Мочевина, электролиты и креатинин: ограничение количества калия в пище.

Кальций, фосфаты и альбумин: ограничение фосфатов в пище, поддержание калорийности при ухудшении функции почек.

Паратиреоидный гормон.

Липиды, глюкоза

Серологическая диагностика гепатитов и ВИЧ: при необходимости в диализе (вакцинация против гепатита В, если пациент ранее не перенес данную инфекцию; при положительном результате изоляция прибора для прове­дения диализа)

Визуализирующие методы исследования

УЗИ почек: для подтверждения/опровержения наличия двух равных по размеру свободных почек. Рентгенография грудной клетки: размеры сердца, отек легких.

ЭКГ: если пациент старше 40 лет или если есть факторы риска заболеваний сердца, сосудов. Визуализация почечной артерии: при подозрении на патологию сосудов почек.

Иммунология

Если рассматривается возможность трансплантации.

Группировка и сохранение.

Типирование ткани.

Цитомегаловирус, вирусы Varicella zoster, Эпштейна-Барр.

Лечение хронической почечной недостаточности

Существует ряд аспектов ведения хронической почечной недостаточности.

• Установите основное заболевание почек.
• Найдите обратимые факторы, ухудшающие фун­кцию почек.
• Попытайтесь предотвратить дополнительное пов­реждение почек.
• Попытайтесь предотвратить отрицательные эффекты потери функции почек.
• Начинайте заместительную почечную терапию (диализ, трансплантация) при необходимости.

Природа основного заболевания, по возмож­ности, должна быть установлена на основании анамнеза заболевания, осмотра, биохимических, иммунологических, лучевых исследований и био­псии. При этом регистрируется степень почечной недостаточности и осложнения. Причина может поддаваться специ­фическому лечению (например, иммуносупрессия при некоторых типах гломерулонефритов).

Замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности

Как только креатинин превышает уровень 300 мкмоль/л, независимо от этиологии обычно наблюдается прогрессирующее ухудшение работы почек. Скорость данного ухудшения зна­чительно отличается у различных пациентов, но у конкретного пациента она остается относительно постоянной.

Контроль артериального давления

При многих типах заболеваний почек, но осо­бенно при заболеваниях, затрагивающих клу­бочки, контроль артериального давления может замедлить прогрессирование недостаточности. Это было доказано для диабетической нефропатии, однако данное утверждение, по-видимому, должно быть правомерным и для других заболеваний, особенно для заболеваний, связанных с тяже­лой гемоглобинурией. Порог для данного эффек­та установлен не был; полезно любое снижение уровня артериального давления. Были предло­жены различные целевые цифры артериально­го давления: например, 130/85 для изо­лированной хронической почечной недостаточности, снижение до 125/75 для почечной недостаточности с протеинурией >1 г/сутки. Достижение данных целей всегда требует приема множества лекарственных препаратов и может быть ограни­чено их токсичностью или отсутствием привер­женности лечению. Очень сильная гипертро­фия левого желудочка, сердечная недостаточность и обтурирующие заболевания сосудов у пациентов с длительным заболеванием также требуют зна­чительных усилий по контролю артериального давления.

Было установлено, что ингибиторы АПФ более эффективны при замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности, чем другие препараты, которые понижают системное артериальное дав­ление до такой же степени. Причиной может быть сниженное перфузионное дав­ление в клубочках за счет расширения вынося­щей артериолы, несмотря на то, что эго приводит к непосредственному снижению СКФ в начале лечения. Уменьшение протеинурии является хоро­шим прогностическим признаком, однако точно не выяснено, имеет ли это причинную связь с прогнозом. При переносимости (проверка уров­ней креатинина, калия) ингибиторы АПФ сле­дует назначать всем пациентам с начинающейся или выраженной диабетической нефропатией, а также с протеинурией >1 г/сутки (отношение белок/ креатинин >100 мг/ммоль), независимос от наличия артериальной гипертензии. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II также снижают перфузионное давление в клубочках. Аналогичный эффект может достигаться при применении некоторых блокаторов кальциевых каналов.

Диета

У животных прогрессирование заболеваний почек может быть замедлено посредством раз­личных изменений диеты, особенно посредством уменьшения количества белков в пище. У людей результаты менее четкие; трудно придерживаться малобелковой диеты, кроме того, при этом сущес­твует риск возникновения недостаточности пита­ния. Этот вопрос остается спорным, однако для большинства пациентов, живущих в областях, где доступна заместительная почечная терапия, стро­гое ограничение употребления белков не реко­мендуется Умеренное снижение (до 60 г белка в сутки) должно сопровождаться адекват­ным потреблением калорий для предотвращения недостаточности питания. Анорексия и снижение мышечной массы могут указывать на необходи­мость начала проведения диализа.

Побочные эффекты лечения почечной недостаточности

Анемия

Для хронической почечной недостаточности характерна анемия; она кор­релирует со степенью почечной недостаточнос­ти и обусловливает множество неспецифических симптомов. В ее возникновение вовлечены несколько механизмов, включая:

• относительный дефицит эритропоэтина;
• снижение эритропоэза в связи с токсическим влиянием уремии на клетки-предшественники костного мозга;
• уменьшение длительности жизни эритро­цитов;
• увеличение кровопотери в связи с хрупкостью капилляров и нарушением функции тромбоцитов;
• снижение употребления в пищу и всасывания железа и других веществ, оказывающих влияние на кроветворение.

Эритропоэтин плазмы обычно находится в нормальных границах, поэтому нельзя считать, что причиной анемии является недостаточность эритропоэтина. У пациентов с поликистозом почек анемия часто менее выражена, а при некоторых болезнях соеди­нительной ткани наблюдается непропорциональ­но выраженная анемия по отношению к степени почечной недостаточности. Вероятно, причиной этого является влияние данных заболеваний на фибробласты межуточной ткани, которые секретируют эритропоэтин.

Для коррекции анемии эффективен рекомбинантный человеческий эритропоэтин. Целевые показатели гемоглобина обычно находят­ся в границах от 100 до 120 г/л. Осложнения лечения обычно включают повышение артериального дав­ления, зачастую необходимо назначение гипотензивных препаратов. При данном лечении также возрастают свертываемость крови и частота тромбозов используемой для гемодиализа артериовенозной фистулы. При медленной коррек­ции анемии данные эффекты встречаются реже. Эритропоэтин менее эффективен при наличии железодефицита, активного воспаления или у пациентов с перегрузкой алюминием, которая может возникнуть при диализе. Данные факто­ры необходимо обнаруживать и, по возможнос­ти, корректировать до начала лечения. Лечение железом необходимо проводить для поддержания ферритина > 100 мкг/л, насыщения трансферрина >20%.

Баланс жидкости, электролитов

Из-за снижения способности пораженных почек к концентрированию мочи для выведения продуктов метаболизма требуется относительно большое количество мочи, и желательно увели­чение потребления жидкости приблизительно до 3 л/сутки. Некоторым пациентам с так называе­мой «сольтеряюшей» болезнью может требоваться увеличение потребления натрия и воды, включая добавление натриевых солей для предотвраще­ния обезвоживания, ухудшения функции почек. Наиболее часто данная патология наблюдается у пациентов с кистозной болезнью почек, обструктивной уропатией, рефлюкс-нефропатией или дру­гими тубуло-интерстициальными заболеваниями, но не наблюдается при заболеваниях клубочков. Таким пациентам полезен пероральный прием 5—10 г/сут (85—170 ммоль/сут) хлорида натрия. Обычно прием начинают с 2—3 г/сут, с последующим увеличением дозировки до необходимого уровня. Граница дополнительного приема соли устанавливается по возникновению периферических отеков или отека легких либо по усугублению артериальной гипертензии. При необходимости коррекции ацидоза часть хлорида натрия можно заменить бикарбонатом натрия.

Ограничение потребления калия и потребления натрия может потребоваться при поздних стадиях хронической почечной недостаточности при признаках их накопле­ния. Непропорциональное удержание жидкости яри умеренной почечной недостаточности периодически приводит к отеку легких, это особенно характерно для стеноза почечной артерии.

Ацидоз

Снижение функции почек может быть вызвано метаболи­ческим ацидозом, который часто протекает бес­симптомно. Длительный ацидоз приводит к заме­щению кальция в костях протонами, что усугубляет метаболическое поражение костей. Ацидоз также может способствовать снижению функции почек, увеличению тканевого катаболизма.

Уровень бикарбонатов плазмы должен подде­рживаться выше 22 ммоль/л посредством на ка­чения бикарбоната натрия (начальная дозировка 1 г каждые 3 раза/сутки, с увеличением дозировки при необходимости). Увеличение потребления натрия может вызвать артериальную гипертен­зию или отекам; в качестве альтернативы исполь­зуется карбонат кальция (до 3 г/сутки), который также связывает фосфаты.

Сердечно-сосудистые заболевания и липиды

Хроническая почечная недостаточность есть фактором риска для обтурирующих сердечно-сосудистых заболе­ваний. Распространенный атеросклероз может быть ускорен артериальной гипертензией. Кальцификация сосудов увеличивается при упот­реблении продуктов, содержащих большое коли­чество кальция и фосфора. При этом может возник­нуть серьезная ишемия конечностей. Перикардит обычно встречается у неадекватно леченных больных в ТСПН. Он может привести к тампонаде перикарда, а позже к копе фиктивному перикардиту.

Гипертензия развивается приблизительно у 80% пациентов с хронической почечной недостаточностью. Отчасти она вызвана задержкой натрия. При заболеваниях почек име­ется склонность к гиперсекреции ренина, которая повышает концентрацию циркули­рующего ренина, ангиотензина 2 и альдостерона. При гипоперфузии почек, связанной с заболева­ниями почечных сосудов, это повышение может быть весьма выраженным. Необходимо проводить контроль артериальной гипертензии, поскольку она приводит к дальнейшему повреждению сосу­дов и клубочков, а также к усилению почечной недостаточности.

Гиперхолестеринемия встречается почти у всех пациентов с выраженной протеинурией. Также часто встречается увеличение уровня триглицеридов. Предполагается, что подоб­но влиянию на развитие сосудистых заболеваний, повышение уровней атерогенных липидов уско­ряет прогрессирование почечных заболеваний. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы позво­ляют добиться значительного снижения уровней липидов при заболеваниях почек. Среди пациентов данной группы ведутся долгосрочные исследования. Однако многие счи­тают, что высокая частота сосудистых заболеваний при почечной недостаточности есть более существенным доказа­тельством оправданности подобной терапии, чем результаты контролируемых испытаний.

Инфекции

Происходит ослабление клеточного и гумораль­ного иммунитета с увеличением восприимчивости к инфекции. Инфекционные заболевания являются второй по частоте встречаемости причиной смерти находящихся на диализе, после сер­дечно-сосудистых заболеваний. Все инфекции сле­дует своевременно диагностировать и лечить.

Кровоточивость

При почечной недостаточности имеется тенден­ция к повышенной кровоточивости, которая про­является у пациентов с прогрессирующим заболе­ванием в виде кожных экхимозов и кровоточивости слизистых. Нарушается функция тромбоцитов и увеличивается время кровотечения. Адекватное проведение диализа частично корректирует тен­денцию к повышенной кровоточивости.

Почечная остеодистрофия

Данное метаболическое заболевание костей, сопровождающее хроническую почечную недостаточность, включает остеомаляцию, гиперпаратиреоидное поражение почек (паратиреоидная остеодистрофия), остеопороз и осте­осклероз. Остеомаляция возникает вследствие уменьшения активности 1а-гидроксилазы почек с нарушением преобразо­вания холекальциферола в его активный метабо­лит 1,25-дигидроксихолекальциферол. Дефицит последнего приводит к уменьшению всасывания кальция, гипокальциемии и сниже­нию кальцификации остеоидной ткани в костях. Стимуляция функции паращитовидных желез происходит при снижении кальция, при гиперфосфатемии, возника­ющей вследствие снижения выделения фосфатов с мочой при хронической почечной недостаточности. Паратиреоидная остеодистрофия вследствие этого вторичного гиперпаратиреоза протекает с гиперфосфатемией (при осте­омаляции уровни фосфатов обычно снижены). У некоторых пациентов развивается третичный или автономный гиперпаратиреоз с гиперкальциемией. Остеосклероз особенно заме­тен в области крестца, на основании черепа и в позвонках; причина этой необычной реакции неизвестна.

Для того чтобы минимизировать влияние хронической почечной недостаточности на кости, необходимо стараться поддерживать в плазме близкие к нормальным уровни кальция, фосфатов. Гипокальциемия корректируется назна­чением 1а-гидроксилированных синтетических аналогов витамина Д. Дозировка индивидуально корректируется для предотвращения гиперкальциемии. Обычно такое лечение позволяет предо­твратить или контролировать остеомаляцию. Хотя иногда, возможно, вследствие других факторов, нарушающих минерализацию, может наблюдаться невосприимчивость к лечению. Кальцитриол также связывается с рецепторами в парашитовидных железах, в результате чего уменьшается транскрип­ция гена паратиреоидного гормона. Новые кальцимиметики посредством прямого воздействия на паращитовидные железы также понижают уровень паратиреоидного гормона.

Контроль гиперфосфатемии проводится пос­редством снижения потребления продуктов с фосфатами (молоко, сыр, яйца) и употребления с пищей препаратов, связывающих фосфаты. Данные препараты (например, карбонат кальция и гидроксид алюминия) образуют нераст­воримые комплексы с фосфатами пищи и предо­твращают их всасывание. Становятся доступными новые полимерные вещества, которые связывают фосфаты, не приводя к нежелательному всасы­ванию анионов. Такие меры обычно позволяют предотвратить или контролировать вто­ричный гиперпаратиреоз, однако при серьезном поражении костей может потребоваться паратиреоидэктомия.

Миопатия

Генерализованная миопатия развивается вследс­твие комбинации нарушения питания, гиперпаратиреоза, расстройств электролитного обмена. Зачастую возникают судо­роги в мышцах, при этом полезным может оказать­ся хинина сульфат. Пациенту может доставлять неудобство «синдром беспокойных ног», который зачастую нарушает ночной сон. Скорректировать данное состояние обычно помогает клоназепам.

Другие побочные эффекты

Нейропатия возникает вследствие демиелинизации нервных волокон. При этом раньше пора­жаются более длинные волокна. Сенсорная невро­патия может приводить к появлению парестезии. Данный симптом может несколько облегчить прием амитриптилина и габапентина Моторная нейропатия может быть представлена в виде сви­сающей стопы. Поражение вегетативной нервной системы при уремии может привести к замедле­нию эвакуации желудочного содержимого, диа­рее и ортостатической артериальной гипотензии. Клинические проявления нейропатии являются поздними симптомами хронической почечной недостаточности, однако они могут значительно уменьшиться или даже исчезнуть при проведении диализа.

Помимо гиперпаратиреоза, может возникать множество гормональных расстройств. У обоих полов наблюдается снижение либидо и сексуаль­ной функции, что связано, по меньшей мере, с гиперпролактинемией. При лечении аменореи и галактореи у женщин иногда помогает примене­ние агонистов допамина. При хронической почечной недостаточности из-за снижения канальцевого метаболизма инсулина удлиняется период его полу вы ведения. Вследствие этого в терминальной стадии при сахарном диабете отмечают снижение потреб­ности в инсулине. Однако, поскольку также нару­шается пострецепторное действие инсулина — воз­никает относительная резистентность к инсулину. Последняя уменьшается при проведении диализа.

При снижении СКФ часто встречаются желу­дочно-кишечные проявления, включая анорексию, обычно с тошнотой, рвотой. При уре­мии наблюдается высокая частота возникновения пептических язв. Для их лечения обычно приме­няют антагонисты Н-рецепторов или ингибиторы протонного насоса.

Для пациентов на заместительной почечной терапии, пациентов, которым она должна быть в ближайшее время назначе­на, характерно развитие депрессии. Поэтому им самим, а также их родственникам важно оказывать необходимую поддержку.