Методы сосудистой хирургии, необходимые для трансплантации почки, впервые были разработаны Алексисом Каррелом и К. Гатри в начале XX столетия. О первой успешной трансплантации почки у идентичных близнецов сообщили Меррилл и Мюррей в 1956 г.
Внедрение Шварцем и коллегами антиметаболического препарата азатиоприна и добавление глюкокортикоидов положили начало современной иммуносупрессии и позволили широко распространить трансплантацию почек у больных терминальной стадией почечной недостаточности. Способы иммуносупрессии далее совершенствовались по мере внедрения циклоспорина, такролимуса, микофенолата мофетила, серолимуса, поликлональных и моноклональных антител.
Федеральная программа медицинской помощи престарелым в США (Medicare) начала покрывать стоимость трансплантации почки после утверждения Акта о терминальной стадии почечной недостаточности (End Stage Renal Disease Act) в 1972 г.. В 2002 г. в США было выполнено 14 523 трансплантации почки — 8287 трупных почек и 6236 от живых доноров. С 1993 г. число трансплантатов от доноров трупной ткани и живых совместимых доноров остается неизменным. Тем не менее, каждый год число трансплантатов от несовместимых с реципиентом доноров увеличивается на 37,5%, начиная с 1993 г. На ноябрь 2003 г. в США 59 892 пациента ожидали пересадки трупной почки.
Показания к трансплантации почки
Трансплантация почки — это метод выбора в лечении большинства больных терминальной стадией почечной недостаточности. Данный подход способствует улучшению качества жизни и увеличению предполагаемой продолжительности жизни. Практически все подобные пациенты рассматриваются как кандидаты для трансплантации почки. Критерии исключения представлены ниже. Потенциальные реципиенты трансплантатов должны систематически обследоваться для выявления стоматологических, сердечно-легочных, сосудистых, мочеполовых и желудочно-кишечных заболеваний.
Противопоказания к трансплантации почки
Неконтролируемая злокачественная опухоль
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания
Активная системная инфекция
Ожирение
Заболевания прочих органов в терминальной стадии (сердца, легких, сосудов, печени)
Злокачественная опухоль в анамнезе
Активные аутоиммунные заболевания
Хроническая обструктивная болезнь легких
Активный СПИД
Неконтролируемая инфекция мочевых путей
Активное употребление внутривенных наркотических средств
Первичные заболевания почек с высокой частотой послеоперационного рецидивирования
Ожидаемая продолжительность жизни
Несоблюдение лечебного режима в анамнезе
Психоз
Недостаточная социальная поддержка
Сниженные умственные способности
Поскольку многие кандидаты для трансплантации почки старше 55 лет, и сахарный диабет относят к распространенным причинам почечной недостаточности, данным пациентам обычно требуется провести тщательное обследование сердца, включая анамнез и объективный статус, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ и, по показаниям, нагрузочные пробы. Пациентам с выраженной ишемической болезнью сердца может потребоваться коронароангиография, после которой выполняют претрансплантационную ангиопластику коронарных артерий или шунтирование. В случае активного инфекционного процесса трансплантацию не проводят до его устранения, что способствует уменьшению вероятности опасного для жизни послеоперационного сепсиса.
Оценка донора и нефрэктомия
Основная цель оценки живого донора для трансплантации почки — удостовериться в безопасности и благополучии донора. Противопоказания к донорству живым донором включают несовместимость по системе AB0, положительные результаты лимфоцитотоксического теста, возраст младше 18 лет, активный злокачественный процесс, инфекционное заболевание, гипертензию, сахарный диабет, протеинурию, заболевания почек и снижение их функциональной активности, высокий медицинский риск операции и неспособность дать информированное согласие.
Наилучшая совместимость MHC у идентичных близнецов. Следующим подходящим вариантом являются идентичные по MHC сибсы (с двумя одинаковыми гаплотипами), за ними следуют сибсы с одним идентичным гаплотипом или родители. Если не найден соответствующий близкий родственник, рассматривают варианты неродственного донорства, особенно супругов.
Открытую нефрэктомию у живого донора обычно выполняют через косой боковой разрез по ложу XII ребра. Мышечный слой разделяют, входят в забрюшинную клетчатку. Рассекают фасцию Героты, мобилизуют почку. Мочеточник идентифицируют и мобилизуют книзу до подвздошной артерии, на уровне которой его пересекают. Мочеточник выделяют вместе с околомочеточниковой жировой клетчаткой, что гарантирует адекватное кровоснабжение данного сегмента мочевыводящего тракта. Большинству живых доноров в настоящее время выполняют эндовидеохирургическую нефрэктомию.
Совсем недавно эндовидеохирургический доступ для нефрэктомии у донора получил признание как миниинвазивный альтернативный метод удаления почки для ее трансплантации. Преимущества для пациента, которому предстоит донорская нефрэктомия, включают снижение кровопотери, более короткую госпитализацию, быстрейшее восстановление, уменьшение частоты осложнений и лучшие косметические результаты. Число подобных операций, проводимых в США, увеличилось вследствие применения эндовидеоскопической техники, рассматриваемой как явное преимущество для донора. Вместо стандартного бокового разреза операцию выполняют через две или три точки установки троакаров и с использованием небольшого разреза для удаления почки. Процедура может проводиться методом ручной ассистенции, при котором хирург помещает руку в очень маленький семисантиметровый разрез, из него в итоге удаляют интактную почку. Аналогично открытому доступу, левая почка предпочтительнее для донорской нефрэктомии, поскольку левая почечная вена длиннее. В отличие от стандартного бокового доступа, при котором почку удаляют без проникновения в полость брюшины, эндовидеоскопическая донорская нефрэктомия выполняется трансперитонеальным способом. После создания доступа для руки и установки троакаров, ободочную кишку отводят медиально для входа в забрюшинную клетчатку. Почечную артерию и вену идентифицируют и полностью выделяют. Мочеточник мобилизуют ниже левой подвздошной артерии. Затем выделяют остальную часть почки и в итоге ее удаляют после пересечения почечной артерии, вены и мочеточника.
Оценка донора трупной ткани и нефрэктомия
Для трансплантации можно использовать трупную почку от доноров в возрасте от 1 до 70 лет. После того, как установлена смерть мозга и от ближайшего родственника получено согласие на изъятие органов, у донора трупной ткани должным образом поддерживают адекватную гидратацию, нормальное АД и соответствующую перфузию органов. В дополнение к детальному изучению истории болезни и физикальному исследованию, набирают образцы крови для оценки функции почек (креатинин сыворотки, азот крови и мочи, электролиты крови), печени (сывороточный билирубин, активность аланинаминотрансферазы и протромбиновое время) и поджелудочной железы (уровень глюкозы крови и активность амилазы). Кроме того, проводится скрининг доноров на наличие гепатита Β и C, вируса иммунодефицита, человеческого Т-лимфоцитарного вируса 1 (human T-lymphocyte virus, HTLV-1) и ЦМВ. Наряду с перечисленным, пересматривают причину смерти донора, длительность остановки сердечной деятельности и дыхания, тяжесть и длительность гипотензии, применение вазоактивных препаратов, употребление алкоголя, наличие наркотической зависимости, социальный и медицинский анамнез. Рассматривают факторы риска органной дисфункции или передачи заболеваний при трансплантации почки через трансплантат.
Условия для забора почки считают оптимальными, если у донора функция почек соответствует норме; в анамнезе отсутствуют заболевание почек, гипертензия или сахарный диабет, злокачественные новообразования за исключением первичных опухолей ЦНС, а также сепсис. Нефрэктомию донору трупной ткани обычно выполняют как часть операции множественного забора и заготовки органов. Процедура подробно описана в разделе о трансплантации печени.
Хранение почки перед трансплантацией
Почки могут сохраняться не более 24-48 ч, что обеспечивает достаточным количеством времени для типирования тканей и определения совместимости, выбора и подготовки реципиента для трансплантации почки и распределения органов по стране. Хорошая консервация создает условия для начала функционирования почки немедленно после трансплантации и снижения частоты осложнений у реципиентов, сроков и стоимости госпитализации. Кроме того, последнее способствует увеличению долгосрочной жизнеспособности трансплантата. Почки консервируют или путем простого охлаждения с использованием раствора Университета Висконсина (University of Wisconsin), или путем механической перфузии.
При простом охлаждении почки промывают раствором UW и погружают в него при температуре 4 градусов до трансплантации. Этот раствор характеризуется высокой концентрацией ионов калия, низкой концентрацией натрия и высокой осмолярностью. Добавление лактобионовой кислоты, раффинозы и гидроксиэтилкрахмала подавляет развитие клеточного отека, наблюдаемого при гипотермической консервации почек.
Для проведения механической перфузии почки помещают в перфузионную систему, постоянное внутриартериальное кровообращение поддерживается с помощью перфузата на основе гидроксиэтилкрахмала. Данный метод обеспечивает постоянное снабжение энергетическими субстратами и кислородом для аэробного метаболизма почек; к тому же удаляются конечные продукты обмена веществ. Ряд исследователей сообщают о значительно более мелкой частоте отложенной функции трансплантата, если почки сохраняют при помощи аппаратной перфузии.
Хирургическая техника трансплантации почки
Операцию трансплантации почки обычно проводят под общей анестезией. После вводного наркоза устанавливают катетер-баллон Фолея (размер 18-20F), для растяжения мочевого пузыря производят инстилляцию с раствором антибиотиков, что облегчает его идентификацию для имплантации мочеточника. С той или иной стороны в подвздошной области выполняют разрез, простирающийся от лонного бугорка до верхнего среднего отдела верхней передней подвздошной ости. В забрюшинную клетчатку входят путем рассечения наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц. Как правило, пересекают надчревную артерию и вены, а также круглую связку. Семенной канатик обычно сохраняют и отводят медиально. Наружную подвздошную артерию и вену выделяют от бифуркации общей подвздошной артерии и до паховой связки. Внутреннюю подвздошную артерию редко используют для формирования аностомоза, ее сохраняют для обеспечения тазового кровообращения.
Артериальный анастомоз ««конец-в-бок»» формируют между наружной подвздошной артерией и почечной артерией трансплантата от живого донора или с фрагментом Каррелла (аортальный фрагмент) при трансплантации от донора трупной ткани. Внутренняя подвздошная артерия в некоторых случаях также может использоваться для анастомоза «конец в конец» с почечной артерией. Наружную подвздошную вену и почечную вену соединяют ««конец-в-бок»».
Мочеточник при трансплантации почки в целом имплантируют с использованием метода уретеронеоцистостомии. Внутрипузырная уретеронеоцистостомия (метод Лидбеттера-Политано) подразумевает вскрытие мочевого пузыря и создание туннеля в подслизистом слое его задней стенки. Затем мочеточник в виде лопатки подшивается к слизистой оболочке в задней или латеральной части пузыря. Внепузырная уретеронеоцистостомия (метод Лише) обусловливает создание небольшого отверстия в передней и верхней части мочевого пузыря. Мочеточник сшивают со слизистой оболочкой, мышечный слой мочевого пузыря сближают и накладывают мочеточниковый анастомоз, создавая антирефлюксный механизм. В редких случаях выполняют уретеропиелостомию между мочеточником реципиента и почечной лоханкой донорского органа, если мочеточник трансплантата не пригоден для имплантации. Почку помещают в подвздошную ямку и стабилизируют брюшиной. Катетер Фолея оставляют на несколько дней для защиты зоны имплантации мочеточника.
Осложнения трансплантации почки
Сосудистые осложнения
К наиболее характерным сосудистым осложнениям относят стеноз или тромбоз почечной артерии или тромбоз почечной вены. Сужение почечной артерии выявляют у 2-10% пациентов, наблюдают в ранние сроки, в первые дни, или значительно позже, много лет спустя после трансплантации. Стеноз может быть связан с техническим несовершенством анастомоза, атеросклерозом подвздошной артерии реципиента или с повреждением интимы, приведшим к миоинтимальной гиперплазии. Сужение почечной артерии подозревают у больных, перенесших трансплантацию, в случае развития рефрактерной гипертензии, ухудшения функции почек на фоне лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, при изменении интенсивности систолического шума над трансплантированной почкой или при сочетании перечисленного. Диагноз предполагают на основании МР-ангиографии и подтверждают при помощи стандартной артериографии. Чрескожная транслюминальная ангиопластика, первоначально метод выбора, приносит успех у 60-85% пациентов. Тем не менее, сообщается о частоте рестеноза около 30%. Если с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики не удалось достичь результата, выполняют хирургическую коррекцию: между подвздошной артерией и почечной артерией дистальнее стеноза обычно формируют анастомоз из подкожной вены.
Тромбоз почечной артерии наблюдается редко, обычно — в ближайшем пост-трансплантационном периоде. Данное состояние обычно обусловлено техническими осложнениями при формировании анастомоза или перегибом и заворотом почечной артерии. Сверхострое отторжение или необратимое острое отторжение также вызывают тромбоз почечной артерии. В такой ситуации сначала может наблюдаться внезапное прекращение мочеотделения ранее функционировавшего трансплантата. Диагностика основывается на отсутствии накопления радиофармпрепарата почкой при радиоизотопном сканировании или контрастного препарата артериографии. Экстренная хирургическая тромбэктомия — метод выбора для спасения аллотрансплантата. В большинстве случаев промедление с коррекцией почечного кровоснабжения приводит к необходимой нефрэктомии трансплантата.
Тромбоз почечной вены происходит вследствие технических осложнений при формировании венозного анастомоза, при развитии тромбоза подвздошной вены или необратимом остром отторжении. Болезненность трансплантата и отек с гематурией — признаки тромбоза почечной вены. Радиоизотопное сканирование обнаруживает недостаточное кровообращение в трансплантате или его отсутствие. В подобном случае необходимо диагностическое вмешательство с тромбэктомией почечной вены. Однако в большинстве своем аллотрансплантаты более не жизнеспособны вследствие продолжительной венозной гипертензии и геморрагического инфаркта, что обусловливает необходимость нефрэктомии.
Осложнения со стороны мочевыводящих путей
Осложнения со стороны мочевыводящих путей (просачивание мочи или обструкция) выявляют у 2-10% пациентов, причем ишемия донорского мочеточника считается основной причиной. Сохранение кровоснабжения мочеточника во время донорской нефрэктомии играет важную роль в предупреждении подобных осложнений. Подтекание мочи обычно происходит в области мочеточнико-пузырного анастомоза; обычно вызвано техническими ошибками при его формировании или некрозом дистального отдела мочеточника. Изредка моча истекает из собирательной системы трансплантата, что обусловлено ишемическим некрозом почечной лоханки. Снижение диуреза, ассоциированное с выделением жидкости из раны, наводит на мысль о просачивании мочи. УЗИ обнаруживает паранефральное скопление жидкости, а при радиоизотопном сканировании устанавливают экстравазацию радиоизотопа из собирательной системы почек. Диагноз обычно устанавливают с помощью цистографии и ретроградной или антеградной пиелографии. Чрескожное стентирование обеспечивает временный контроль истечения мочи. Как правило, требуется хирургическое восстановление мочеточнико-пузырного анастомоза. Если истечение мочи вызвано значительным некрозом мочеточника, показана пиелоуретеростомия с использованием мочеточника реципиента.
Обструкция мочеточника после трансплантации почки наблюдается менее чем у 5% пациентов. Характерная причина — ишемия мочеточника, ведущая к образованию фиброза и стриктуры. Симптоматика обычно отсутствует, диагноз, как правило, устанавливают во время изучения повышенного уровня креатинина сыворотки. При УЗИ обнаруживают расширение почечных чашек. Чрескожная антеградная пиелография указывает место обструкции, обычно область мочеточнико-пузырного анастомоза. Стентирование с баллонной дилатацией стриктуры антеградным или ретроградным доступом приносит успех более чем у 50% больных. Если стриктуры достигают значительной длины или рецидивируют, обычно показана пиелоуретеростомия с мочеточником реципиента.
Лимфоцеле после трансплантации
Лимфоцеле, скопление лимфы между нижним полюсом трансплантированной почки и мочевым пузырем, выявляют с частотой 1-18%. Повреждение подвздошных лимфатических сосудов или сосудов ворот почки предполагают в качестве причины формирования подобных скоплений. В большинстве случаев лимфоцеле протекает бессимптомно и обнаруживается при рутинном УЗИ. Лечение проводят лишь при выраженной клинической картине. Лимфоцеле может нарушить функции почек при сдавлении мочевой собирательной системы и вызвать гидронефроз. Чрескожное наружное дренирование обеспечивает временную декомпрессию, однако часто наблюдаются рецидивы. Радикальное лечение осуществляется путем внутреннего дренирования, при котором создают сообщение между лимфоцеле и полостью брюшины. Внутренний дренаж может быть создан лапароскопически. Поскольку признаки большинства технических осложнений трансплантации почки диагностируют при помощи УЗИ и дуплексного сканирования, данный метод стал первоочередным исследованием, используемым для оценки посттрансплантационной дисфункции почек.