Симптомы гипонатриемии

При гипонатрие­мии осмоляльность внеклеточного пространства снижается и вода по осмотическому градиенту пе­ремещается в клетки, вызывая их набухание.

Для головного мозга это может иметь катастрофические последствия, поскольку в отличие от других тканей мозг заключен в твердую капсулу — череп. По мере набухания клеток мозга возрастает внутричереп­ное давление. Острая тяжелая гипонатриемия мо­жет привести к сдавлению ствола головного мозга и остановке дыхания; в таких случаях нередко воз­никает необходимость ИВЛ. Большинство симп­томов гипонатриемии (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, головная боль, судороги, кома и снижение рефлек­сов) обусловлены именно отеком мозга. Иногда снижается температура тела, возникает дыхание Чейна-Стокса, наблюдаются подергивания и сла­бость мышц.

Однако при постепенном развитии гипонатри­емии отек мозга и его симптомы возникают не всегда, так как мозг успевает адаптироваться к падению осмоляльно­сти внеклеточной жидкости путем снижения своей собственной осмоляльности. Вначале это проис­ходит в основном за счет потери клетками мозга натрия, калия и хлорида. Затем клетки начинают терять аминокислоты. Таким образом, выражен­ность симптомов гипонатриемии зависит не толь­ко от степени снижения натрия в крови, но и от скорости такого снижения. При хронической гипонатриемии симптомы могут вообще отсутство­вать, даже при натрии в крови 110 мэкв/л, тогда как при остром падении уровня на­трия судороги возникают уже при его концентра­ции 140-125 мэкв/л.

При гипонатриемическом обезвоживании симп­томы гипонатриемии и гиповолемии выражены резче, чем при такой же потере воды на фоне нормальной или повы­шенной концентрации натрия. По мере развития гипонатриемии вода перемещается в клетки. Это уменьшает ее содержание во внеклеточной жидко­сти и приводит к снижению объема плазмы.

Вероятная причина гипонатрие­мии обычно выясняется из анамнеза. В большин­стве случаев гипонатриемия развивается на фоне гиповолемии. У детей очень частыми ее причи­нами служит понос или применение диуретиков. При первичной патологии почек либо отсутствии эффектов альдостерона обычно имеется полиурия (часто недержание мочи) или повышенная по­требность в соли. Иногда отмечаются признаки и симптомы гипотиреоза либо надпочечниковой недостаточности. Травмы мозга в анамнезе указывают на возможность синдрома гиперсекреции АДГ или мозгового сольтеряющего синдрома. Гипонатриемия может быть следствием острых или хронических заболеваний печени, не­фротического синдрома, почечной, застойной сердечной недостаточности.

Диагностику обычно начинают с определения осмоляльности плазмы. Хотя у некоторых больных с низкой концентрацией натрия в крови осмоляльность может оставаться нормальной, клинические проявления гипонатриемии, как правило, связаны с низкой осмоляльностью, обусловливающей пере­мещение воды в клетки.

Осмоляльность плазмы при гипонатриемии изменяется не всегда. При псевдогипонатриемии осмоляльность остается в норме. Повышенная кон­центрация в сыворотке крови глюкозы или других эффективных осмолей (например, маннитола) так­же увеличивает осмоляльность плазмы. Низкая ее осмоляльность обычно указывает на истинную гипонатриемию. В этих случаях существует опас­ность возникновения неврологических симптомов и требуется дальнейшее обследование больных для выяснения причины гипонатриемии.

Истинная гипонатриемия иногда наблюдается на фоне нормальной или повышенной осмоляль­ности плазмы. Неэффективные осмоли (чаще всего мочевина) повышают осмоляльность плазмы, но поскольку они в той же концентрации содержат­ся во внутриклеточном пространстве, жидкость из клеток не выходит и концентрация натрия в крови не меняется. Удаление неэффективных осмолей также не влияет на натрий в крови. Важно подчеркнуть, что неэффектив­ные осмоли при гипонатриемии не препятствуют отеку мозга. Поэтому при уремии симптомы гипо­натриемии метут наблюдаться даже при нормаль­ной или повышенной осмоляльности плазмы.

Значение определения осмоляльности плазмы для диагностики гипонатриемии остается спор­ным. Методы, применяемые в большинстве кли­нических лабораторий, исключают возможность регистрации псевдогипонатриемии. Гиперлипопротеидемию обычно легко определить. Повышенная концентрация белка в сыворотке крови у детей практически не встречается и характерна, глав­ным образом, для заболеваний зрелого возраста (например, множественной миеломы). Увеличение концентрации эффективных осмолей легко запо­дозрить на основании результатов определения уровня глюкозы в крови или факта внутривенного введения маннитола. Наконец, присутствие неэф­фективных осмолей (мочевины или этанола) опро­вергает обычное представление о том, что истин­ная гипонатриемия существует только при низкой осмоляльности плазмы.

Определив истинную гипонатриемию, необхо­димо клинически оценить объемный статус боль­ного. Гипонатриемия может иметь место на фоне гипо-, гипер- или изоволемии. О снижении ОЦК свидетельствуют признаки обезвоживания. При гиперволемии можно обнаружить ас­цит, отек легких, выпот в плевре или артериальную гипертонию.

Гиповолемическая гипонатриемия почечное и внепочечное происхождение. При внепочечных потерях нормально функциони­рующие почки задерживают натрий (обычная го­меостатическая реакция на гиповолемию). Поэто­му натрий в моче снижается и в ти­пичных случаях составляет меньше 10 мэкв/л (у но­ворожденных почки хуже задерживают натрий). Напротив, когда причина потерь натрия в почках, его концентрация в моче больше 20 мэкв/л. По­этому по натрии в моче можно диф­ференцировать почечные и внепочёчные причины гиповолемической гипонатриемии у детей. Слож­нее это сделать при приеме диуретиков, поскольку они повышают натрий в моче, но после их отмены экскреция натрия снижается. Однако труд­ности возникают лишь при тайном использовании диуретиков. При метаболическом алкалозе вместо концентрации натрия следует определять уровень хлорида в моче.

Та или иная внепочечная причина гиповоле­мической гипонатриемии обычно выясняется из анамнеза. Выяснить же причину, связанную с дис­функцией почек, труднее, но в этом может помочь определение калия в крови. Так, высокая концентрация калия указывает на отсутствие или неэффективность альдостерона.

При гиперволемической гипонатриемии следу­ет ориентироваться на натрий в мо­че. За исключением случаев почечной недостаточ­ности, она обычно ниже 10 мэкв/л. Ее повышение у ребенка с гиперволемической гипонатриемией свидетельствует о возможном наслоении острого канальцевого некроза.