Решающее значение в профилактике диабетической стопы имеет выявление «подверженной риску» стопы.
Диабетическая стопа, «подверженная риску»
Профилактика диабетической стопы путем выявления пациентов, входящих в группу риска по язвенным дефектам стопы, проще всего осуществляется по годовому исчислению и должно проводиться в отношении всех пациентов, страдающих сахарным диабетом. Скрининг не вовлекает дорогостоящее оборудование или методы исследования и может осуществляться в условиях обычной больницы. К сожалению, обследование стоп часто пропускается, возможно потому, что врачей устраивает то, что пациент не сообщает о наличии у него каких-либо симптомов. Однако, нейропатия, сосудистое заболевание и даже язвенные дефекты часто бессимптомны, но их можно легко диагностировать с помощью простого клинического обследования. Периферическую нейропатию можно обнаружить с помощью стандартных клинических методов выявлением сниженной или отсутствующей вибрационной, болевой или температурной (с помощью холодного камертона) чувствительности в стопе, обычно сопровождаемой выпадением ахиллова рефлекса.
Количественное сенсорное тестирование — хороший дополнительный метод. Сухая и потрескавшаяся кожа на стопах обычно указывает на наличие автономной нейропатии, поэтому следует искать нейропатические симптомы (жжение, парестезии). Состояние периферических сосудов исследуется пальпацией пульса на периферических артериях; следует помнить о том, что отсутствие пульсации на стопе может быть обусловлено кальцификацией стенки артерий, а не отсутствием кровотока; ЛПИ следует измерять каждый раз, когда в этом нет сомнений, но дальнейшие исследования будут определяться индивидуальными клиническими требованиями. Если пациент входит в группу риска в связи с имеющейся нейропатией или периферическим заболеванием сосудов, требуется детальный поиск дополнительных факторов риска. При обследовании стопы можно выявить её деформацию и участки омозолелостей, указывающие на высокое давление на данные области или их натирание. Отсутствие движения и социальные факторы могут влиять на способность пациента понимать всю ценность надлежащего ухода за стопами и осуществлять его. Наконец, следует уточнить наличие язвенных дефектов в анамнезе, поскольку это вероятный основной предрасполагающий фактор язвенных дефектов.
Поскольку лечение не изменяет большинства факторов риска целенаправленно (за исключением сосудистой патологии), наиболее важная составляющая профилактики диабетической стопы у пациентов, входящих в группу риска, состоит в обеспечении хорошей образовательной программы по уходу за стопой.
Даже простой подход к профилактике диабетической стопы может иметь значительный успех, как продемонстрировано Мэйлоном (Malone) с соавторами, которые сообщили о снижении частоты ампутации и формирования язвенных дефектов на две трети в результате 1-часового образовательного цикла.
Применялся ряд различных образовательных подходов и дополнительных методов, в том числе и групповые занятия, печатная продукция, видеоматериалы и обучение с применением приспособлений. Сферы, охватываемые образовательной программой, нужно внедрять как в коррекцию ложных представлений пациента о заболевании (знает ли пациент о том, что такое язва стопы, и как это необходимо предотвратить?), так и с целью советов по уходу за стопой. Что касается письма, важно сосредоточиться скорее на положительных рекомендациях, чем на запрещающих. Основные советы по уходу за стопами отражены в ниже. Пациентам ещё нужно знать способы быстрого доступа к рекомендациям и лечению от команды профессионалов, специализирующихся по лечению стопы.
Обувь при диабетической стопе
При наличии участков, на которые оказывается высокое давление, для профилактики диабетической стопы нужна подходящая обувь; а имеющиеся сведения позволяют предположить, что, когда пациенты из группы высокого риска носят специально предусмотренную обувь, частота образования язвенных дефектов снижается. В ходе небольшого рандомизированного исследования было показано, что введение жидкого силикона под участки омозолелостей и высокого давления приводит к уменьшению язвенных дефектов этих участков.
Слишком глубокая обувь предоставляет достаточное пространство для «когтистых» пальцев, а смягчённые стельки уменьшают подошвенное давление. Неизвестно, способствуют ли плоские стельки большему облегчению давления, чем стельки, отпрессованные по форме стопы. Мягкие чулки могут со временем снизить давление и также защищают тыльную поверхность пальцев . Подавляющее большинство пациентов могут приспособиться к «готовой к применению» очень глубокой обуви, поскольку изготовленная по заказу обувь запасается для пациентов со значительной деформацией стопы. Возможны и последующие модификации обуви, например, за счёт жёсткого выпуклого дна подошвы. При оси плюсневых костей, изогнутой кзади от их головок, давление, оказываемое на головки, может снизиться вплоть до 40% . Пациенты из группы повышенного риска нуждаются в регулярном лечении у врача-подолога. Удалять мозоли следует регулярно, поскольку, несмотря на то, что формируются они в результате сдавливания или трения, их удаление уменьшает давление . Кроме того, за мозолью иногда может скрываться язвенный дефект, который будет обнаружен только после удаления мозоли. Если мозоль не удалять, создаётся благоприятная почва для инфицирования и абсцедирования, но пациенту важно объяснить, что вмешательство не спровоцировало развитие язвы. Наличие язвы всегда должно побуждать к выяснению причины её возникновения, при этом может быть необходима модификация обуви.
При профилактике диабетической стопы с целью предупреждения язвенных дефектов необходима хирургическая коррекция специфических деформаций стопы. Однако выполнять её следует, только убедившись в наличии хорошего периферического кровообращения; также важно помнить, что при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы может сформироваться ригидный большой палец с высоким плантарным давлением. Иногда с целью снижения давления выполняется резекция головок плюсневых костей (через тыльный доступ). Единственное исследование, посвящённое изучению результатам этой операции, показало снижение давления на 40-70% без каких-либо фактов перераспределения давления на головки других костей плюсны. Однако период курации пациентов был коротким и, на основании собственных наблюдений, мы предположили, что по прошествии нескольких месяцев уровни давления могут вновь начать повышаться. Как правило, исправление деформаций выполняется лишь пациентам, имеющим в анамнезе язвенные дефекты, а не с целью первичной профилактики.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.