Показания и противопоказания к протезированию есть одним из главенствующих и одним из наиболее сложных вопросов реабилитации инвалидов с утратой конечности. Последнее обусловлено несколькими вполне объективными причинами.
Инвалиды с утратой конечности представляют собой весьма разнородную группу пациентов с точки зрения видов различной сопутствующей патологии, которая, так или иначе, лимитирует возможности восстановления опоры и движения.
В литературе подробно освещены сведения о классификаторе совокупности факторов, определяющих сложность протезирования конечности. Только в отношении больных заболеваниями артерий классификатор содержит 8 пунктов, каждый из которых представляет собой совокупность достаточно широкого перечня различных патологических процессов, объединенных на основании неких общих признаков. В частности, группа пороков и болезней культи конечности, согласно классификации В. Г. Санина, представляет собой несколько десятков самостоятельных заболеваний, синдромов и анатомических дефектов. Мы уже отмечали высокую распространенность различных сердечно-сосудистых заболеваний — ИБС, артериальной гипертензии и других среди больных с ишемией конечности. Одним словом, набирается внушительный список самой разнообразной сопутствующей патологии, которая встречается в группе больных с утратой конечности.
Формирование показаний к протезированию обязательно должно учитывать тяжесть постампутационного дефекта. Для дефектов нижней конечности наиболее распространенными вариантами являются следующие пять:
- культя бедра;
- культя голени;
- две культи бедра;
- две культи голени;
- культя бедра и культя голени.
Во всех этих случаях показания и противопоказания к протезированию могут существенно отличаться. Рассмотрим этот вопрос с точки зрения энергозатрат при ходьбе на протезе. При прочих равных условиях они, несомненно, у больных с культей бедра выше, чем у пациентов с культей голени. Соответственно, и риск развития осложнений, например, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, будет разным при одинаковых параметрах ходьбы. Создать единую схему показаний и противопоказаний к протезированию, которая могла бы в деталях учитывать, с одной стороны, все варианты анатомических дефектов, а с другой — все виды громадного перечня сопутствующей патологии, практически невозможно.
Важно учитывать, где и кем осуществляется протезирование конечности. Здесь уместно провести аналогию с тем обоснованием сложности протезирования, которое приведено в известном руководстве по протезированию Н. И. Кондрашина: «Иногда сложность протезирования обусловлена недостаточной квалификацией протезистов…». Мы будем заведомо рассматривать квалификацию врачей как высокую. И тем не менее, от того, какими материально-техническими, методическими, кадровыми возможностями располагает то или иное учреждение или стационар протезно-ортопедического предприятия, будет зависеть и вопрос о противопоказаниях к протезированию при сопутствующей патологии.
Так, в качестве противопоказаний к протезированию обычно рассматриваются ишемия культи и сохраненной конечности III степени, сгибательная контрактура тазобедренного сустава более 30°, выраженный отек мягких тканей, ряд других пороков и болезней культи.
Действительно, все эти патологические процессы ограничивают возможности протезирования и назначение протезно-ортопедического изделия на их фоне не целесообразно. Однако в условиях протезно-ортопедического предприятия, тем более если оно не имеет своего стационара, это станет поводом для обоснования противопоказаний к протезированию и направления больного в лечебно-профилактическое учреждение, а в условиях специализированных клиник крупных научно-практических центров — лишь основанием для соответствующей подготовки к протезированию.
Наконец, необходимо разграничить такие понятия, как показания, противопоказания, режимы пользования протезом.
Является ли аневризма сердца противопоказанием к протезированию? Если формально следовать известному перечню противопоказаний, то да. Однако реальная практика противоречит этому утверждению.
Гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения ритма сердца, аневризма сердца или аорты, а также многие другие заболевания требуют индивидуального подбора режимов пользования протезом, но далеко не всегда исключают возможность протезирования конечности. Таким образом, те или иные ограничения могут возникать на этапе освоения протеза, в этих случаях речь об индивидуальных (ограничительных) режимах пользования протезно-ортопедическим изделием.
Помимо тех вопросов, которые мы обсудили, существуют также индивидуальные показания к выбору того или иного типа конструкции протезного изделия. Для принятия рационального решения всегда необходимо максимально точно обозначить задачи протезирования, ту роль, которая на него возлагается с учетом всего комплекса реабилитационных мероприятий.