Протезирование конечностей и протезостроение представляют собой громадную сферу деятельности, которая включает производство материалов и полуфабрикатов, специального оборудования и инструментов, проведение научных и практических исследований биомеханики ходьбы и физиологии движения, назначение и изготовление протезного изделия.
Эти вопросы подробно освещены в соответствующих руководствах, монографиях, посвященных вопросам протезирования, а также многочисленных инструкциях и методических рекомендациях. Мы попытаемся сконцентрировать внимание на медицинских аспектах протезирования конечности.
Однако именно потому, что эта статья предназначена для широкого круга врачей, в первую очередь хирургов, мы решили остановиться на рассмотрении некоторых общих вопросов протезирования конечности. Надеемся, что врачи-протезисты, для которых эти сведения не более чем прописные истины, отнесутся с пониманием к необходимости их изложения.
Виды протезирования
Традиционно принято различать три вида протезирования конечности: простое, сложное и атипичное, определение которых прекрасно обосновано в известном Руководстве по протезированию конечностей под редакцией Н. И. Кондрашина. Однако ограничившись описанием только этих определений, невозможно отразить все многообразие задач, тактики, методических аспектов, которые характеризуют протезирование конечности. Поэтому мы рассмотрим также ряд других терминов и понятий, которые раскрывают суть данного раздела реабилитации инвалидов с утратой конечности.
Простое протезирование
Его характеристика определена уже самим термином. Это протезирование с использованием типовых узлов, полуфабрикатов по предусмотренной медико-технической документации технологии сборки протезно-ортопедического изделия. Простое протезирование наиболее распространено. Оно применяется в отношении больных с часто встречающимися дефектами, которые не осложнены пороками или другой сопутствующей патологией, препятствующей протезированию. Простое протезирование, как правило, не требует целенаправленной подготовки к изготовлению протеза, сложного подбора режимов пользования протезом.
Сложное протезирование
Допускает использование принципов простого протезирования, но, в отличие от него, в каждом случае предусматривает проведение тех или иных дополнительных мероприятий. Это может быть отклонение от схем построения изделия, изменение способов подгонки приемной гильзы, а также расположения некоторых деталей протеза. Конструкция изделия при этом принципиально не меняется. При сложном протезировании применяют готовые узлы полуфабрикатов. Оно осуществляется в стационарах, так как требует неоднократных примерок и тщательной подгонки изделий. Протезирование является сложным, если требует особых методов подготовки (например, хирургического лечения, инфузионной терапии или длительной разработки контрактур). Сложным может быть и процесс обучения ходьбе на протезе, особенно при парных постампутационных дефектах конечностей или при тяжелой сопутствующей патологии.
Необходимо отметить, что протезирование конечности (по крайней мере, первичное) у больных облитерирующими заболеваниями артерий практически всегда считается сложным. Так, Р. Н. Stern, рассматривая опыт работы Нью-Йоркского реабилитационного центра, отметил, что из 298 обследованных больных облитерирующими заболеваниями артерий лишь у 4 не потребовалось проведения подготовки к протезированию, во всех остальных случаях оно было сложным.
Атипичное протезирование
Оно существенно отличается от простого. Это протезирование конечностей с изменением конструкции отдельных деталей или созданием совершенно новых конструкций применительно к клинической картине. Атипичность определяется, прежде всего, отсутствием полуфабрикатов и конструкций, пригодных для использования протезов больных с тяжелыми дефектами. При этом виде протезирования нередко используют комбинации узлов от типовых конструкций протезных изделий.
Типичное протезирование
Это понятие, весьма близкое к «простому протезированию», но не идентичное ему. Типичное изготовления протеза, как и простое, предполагает использование типовых узлов полуфабрикатов по предусмотренной медико-технической документации технологии сборки. Однако оно может быть как простым, так и сложным, если, например, требуется проведение специальных мероприятий, направленных на подготовку к протезированию.
Первичное протезирование
Комплекс мероприятий, который сопутствует впервые проводимому протезированию конечности. Это ключевой раздел всего процесса реабилитации инвалидов с утратой конечности, своеобразная ось, которая определяет вектор дальнейших реабилитационных мероприятий. Именно результаты первичного протезирования конечности будут определять необходимость и виды дополнительных мер, направленных на достижение максимально возможной социальной адаптации пациента, в том числе принятие решения о хирургическом лечении.
От эффективности первичного протезирования конечности зависит эффективность всего реабилитационного процесса. Оно включает подготовку как культи, так и всего организма пациента, назначение и изготовление самого протезно-ортопедического изделия, последующую доработку (доведение до оптимальной) конструкции протеза, обучение ходьбе на протезе. Фактически все мероприятия, так или иначе связанные с восстановлением функции опоры и движения, в период от ампутации конечности до выдачи постоянного протеза следует считать процессом первичного протезирования. Принято выделять следующие его этапы.
- Подготовка к протезированию. Применительно к больным облитерирующими заболеваниями артерий это весь комплекс лечебных мероприятий, в том числе хирургических методов, направленных на достижение оптимальных условий для осуществления протезирования конечности.
- Назначение и изготовление протезно-ортопедического изделия. Как правило, это назначение лечебно-тренировочного протеза, хотя в отдельных случаях может быть назначен и первично-постоянный протез.
- Обучение ходьбе на протезе и навыкам самообслуживания.
- Завершающим этапом является назначение постоянного протеза.
Весь процесс, даже при оптимальном стечении всех влияющих на него обстоятельств, длится несколько месяцев.
Повторное протезирование
Этот термин применяется весьма редко, хотя обычная логика предполагает: если мы выделяем первичное протезирование, то должно существовать и повторное. На самом деле, определение этого понятия необходимо, поскольку характеризует весьма важный аспект. Пациент имеет опыт пользования протезом, у него уже сложился определенный стереотип двигательных функций, который в значительной мере связан с той конструкцией, которой он пользуется. Каждому практикующему протезисту хорошо известно, насколько сложно «перевести» инвалида с одного типа протеза на другой. Наглядный пример — хорошо известная ситуация с шинно-кожаными протезами. Это устаревшая конструкция, которая сегодня не рекомендуется к применению, однако до сих пор изготавливается многими протезно-ортопедическими предприятиями. Аргумент — отказ инвалида, привыкшего к шинно-кожаному протезу, перейти к пользованию современного, более совершенного протеза с жесткой приемной гильзой. С другой стороны, в процессе пользования приемная гильза неминуемо воздействует на ткани культи, и при нерациональном изготовлении протеза могут возникнуть некоторые специфические пороки культи, которых у инвалидов, впервые обратившихся за оказанием протезной помощи, не бывает. Существуют и другие особенности повторного протезирования конечности. Не случайно один из первых вопросов, который задает протезист пациенту при его обращении в протезно-ортопедическое предприятие: «Проводилось ли Вам ранее протезирование конечности?».
Функциональное, косметическое протезирование
Говоря о видах изготовления протезов, следует детально остановиться на обосновании таких аспектов, как «функциональное» и «косметическое» протезирование конечности.
Собственно, сами термины «функциональное», «косметическое», «функционально-косметическое» протезирование конечности известны и приводятся в литературе, известных руководствах по протезированию. Однако они обычно не несут той смысловой нагрузки, которая определяла бы задачи, организацию и тактику как, например, термины «сложное» или «атипичное» протезирование.
Тем не менее, конкретизация этих понятий актуальна, поскольку имеет отношение к таким основополагающим аспектам, как формирование показаний и противопоказаний, прогноз и разработка дальнейшей тактики реабилитации, механизмы финансирования протезно-ортопедической помощи и ряду других.
Определение критериев функционального и косметического протезирования — непростая задача, по крайней мере, в отношении протезирования нижних конечностей.
Функциональность протезирования
Как известно, целью протезирования является восстановление (компенсация) статодинамической функции, а по внешнему виду протез должен быть похож на здоровую конечность. В известной монографии Р. Баумгартнера и П. Ботта приведены те требования, которым должна соответствовать «искусственная конечность»: функция, форма и внешний вид, удобство, быстрое изготовление, долговечность и хорошее техническое обслуживание, (приемлемое) финансирование.
Вопрос о функциональности не вызывает сомнения. Что касается косметического эффекта, то он достигается всегда, независимо от того, ставилась ли такая задача или нет. Не следует отождествлять понятия «косметическое» и «эстетика». Последнее, кстати, также обсуждается в литературе и имеет отношение к вопросам качества и технологии изготовления протезно-ортопедического изделия, например цвету или внешнему виду косметической облицовки изделия. Термин «косметическое протезирование» призван подчеркнуть, что это лишь единственная задача, которую оно решает. При этом только «косметическим» изготовление протеза может оказаться по факту, даже если оно таковым не планировалось, в частности, вследствие неверно выбранной тактики реабилитации.
Каковы должны быть объемы восстановления функции опоры и движения, а также их минимальный предел, чтобы рассматривать изготовление протеза как «функциональное»?
Ответ в определенной мере демонстрирует описание критериев эффективности реабилитации известной шкалы Russek. Шкала имеет пять градаций эффективности: от 1 до 5 по мере ее снижения. Пятый пункт шкалы определен как «косметика плюс»: больной может обслуживать себя лишь в незначительной степени, причем без протеза у него это получается лучше. Кстати, само наименование этого пункта шкалы подчеркивает, что, несмотря на отсутствие функции, косметический эффект все же достигается. Это прекрасное обоснование критериев функциональности протезирования, которое должно способствовать повышению социальной адаптации и, как минимум, улучшать возможности самообслуживания. Если оно не достигает этой цели, то является только косметическим.
Говоря о функциональности протезирования, не следует полагать, что оно обязательно должно предусматривать активную ходьбу на протезе. Иногда только восстановление функции опоры способно расширить границы самообслуживания, например, у пожилых больных с сочетанием культи голени и культи бедра с противоположной стороны. Сохранение коленного сустава может позволить больному, опираясь на протез, самостоятельно встать, пересесть с кровати на кресло-коляску, дотянуться до полки навесного шкафа, открыть дверь, толкнув ее, и выполнять другие функции, помогающие в самообслуживании. Напротив, больные с парными культями бедра такими возможностями не располагают. Даже если пациент способен стоять на протезах с помощью подвижной или неподвижной опоры, это само по себе вряд ли позволит расширить возможности самообслуживания и не дает оснований рассматривать изготовление протеза конечности в данном случае как функциональное.
Таким образом, термин «функциональное протезирование» отражает не столько объемы физических (статодинамических) функций, сколько связанное с ними расширение социальных возможностей, которое достигается с помощью протезирования конечности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.