Парапневмонический плеврит

У 57% больных с пневмонией обнаруживают парапневмонический плеврит. В этом случае следует провести аспирацию плевральной жидкости, а полученные образцы отправить на определение pH, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), белка и глюкозы. Также необходимо окрасить по Граму образцы плевральной жидкости и провести их культурологическое исследование.

Парапневмонические плевриты делят на простые, осложненные и эмпиему.

Простой парапневмонический плеврит

Простой парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:

• жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании вы­глядит прозрачной;
• pH >7,2; уровень белка >30 г/л, ЛДГ2,2 ммоль/л;
• при окраске по Граму или в посевах для получения культуры микроорганизма не удается выявить возбудителя;

Плевральный экссудат разрешается только при проведении антибиотикоте­рапии: дренирование следует проводить только при значимом количестве экссудата, таким способом можно улучшить симптоматическое состояние больного.

Осложненный парапневмонический плеврит

Осложненный парапневмонический экссудат имеет следующие особенности:

• жидкость из плевральной полости при макроскопическом исследовании мо­жет быть как прозрачной, так и непрозрачной, мутной;
• pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
• положительный результат окраски по Граму или получение культуры микро­организма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;

Экссудат удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.

Эмпиема плевры

Эмпиема (гнойный парапневмонический плеврит) имеет следующие особенности:

• плевральный экссудат при макроскопическом исследовании представляет со­бой гнойное содержимое;
• pH30 г/л, ЛДГ >1000 МЕ/л, глюкозы
• положительный результат окраски по Граму или получение культуры микро­организма возможны, но при назначении антибиотиков в предшествующем периоде эти исследования могут быть нерезультативны;

Эмпиему удаляют методом межреберного дренирования плевральной полости.

Микробиологическая структура плевральной инфекции

Микрофлора у пациентов с первичной эмпиемой (не подвергнутой хирургичес­кому вмешательству) является производной микрофлоры рта и гортани. В ее состав входят оральные стрептококки из группы Streptococcus milleri, анаэробы (анаэроб­ные кокки, группа BacteroiJes), реже колиформные бактерии, например Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp.

Наиболее часто плевральный выпот сопровождает пневмонию, вызванную Strep­tococcus pneumoniae. Как правило, выпоты стерильны, но в ряде случаев удается по­лучить культуру Streptococcus pneumoniae.

Микрофлора при эмпиеме, развивающаяся после хирургического вмешатель­ства (торакоцентеза, дренирования плевральной полости, торакотомии) либо по­сле разрыва пищевода, более разнообразна, чем при первичной эмпиеме. Высевают Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистетные), дрожжевые грибы, напри­мер Candida albicans, синегнойная палочка, и устойчивые к антибиотикам коли­формные бактерии.

Лечение

Монотерапия антибиотиками при парапневмоническом плеврите нецелесообразна. Лечение желательно проводить на основании результатов бактериологического исследования. На начальном эта­пе заболевания рекомендован трехнедельный курс антибиотикотерапии. Однако в ряде случаев необходимо более длительное лечение.

Существуют различные схемы лечения первичной эмпиемы. Можно назначить цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с метронидазолом. При эмпиеме вслед­ствие хирургического вмешательства антибактериальную терапию следует прово­дить в соответствии с результатами бактериологических посевов из-за высокого риска резистентности микрофлоры.

Дополнительная терапия

В дополнение к антибиотикотерапии при парапневмоничеком плеврите необходимо проводить адекватное дрени­рование плевральной полости. Вопрос о размерах межреберного дренажа грудной клетки остается до сих пор открытым. Большинство клиницистов и хирургов скло­няются к использованию дренажных трубок большего диаметра (>20 С). Катетеры меньшего диаметра (обычно 10-14 С), устанавливаемые по методике Бюлау, также могут быть эффективными. В настоящее время для дренирования эмпиемы используют дренажи большого диаметра (>20 С). При использовании дренажных трубок меньшего размера для исключения закупорки необходимо их систематически промывать.

Если при адекватной антибиотикотерапии и чрескожном дренировании плев­ральной полости не удается добиться ожидаемого результата, рекомендовано вы­полнение УЗИ и/или КТ для оценки распространенности эмпиемы и обнаружения возможных отграниченных камер. Группе больных с остаточными плевральными отложениями, особенно при наличии септ (разделенного на камеры плеврально­го выпота), показано проведение фибринолизиса. Используют трехдневный курс лечения стрептокиназой (250 000 МЕ каждые 12 ч) или урокиназы (100 000 МЕ каждые 24 ч).

При отсутствии клинического эффекта антибактериальной терапии, дренирова­ния плевральной полости и/или применения фибринолитических препаратов через 7 дней лечащий врач должен обсудить дальнейшую тактику ведения паци­ента с торакальным хирургом. При парапневмоническом плеврите возможно использование различной хирургической тактики: торакоскопического вмешательства с видеоассистенцией, открытого хи­рургического дренирования, торакотомии с декортикацией легкого. Больным, не отвечающим на проводимую медикаментозную терапию, предпочтительно прове­сти торакотомию и декортикацию легкого. Ряд пациентов с парапневмоническим плевритом имеют противопоказа­ния к проведению данного вида хирургического вмешательства. Альтернативой в данной ситуации может быть резекция ребра в сочетании с открытым дренированием.