Медикаментозное или хирургическое лечение при синдроме запястного канала?

Hui et al. провели рандомизированное контрольное исследование, сравнивая роль хирургии или внутриканальных инъекций глюкокортикоидов при синдроме запястного канала.

Ход исследования

Пациенты были рандомизированно распределены с использованием выбранного наугад (случайного) сгенерированного компьютером кода или для хирургической декомпрессии, или для инъекции в канал ацетата метилпреднизолона. Помощник исследователя не вовлекался в оценку до и после кодирования непрозрачных конвертов, содержащих распределение того, что было предназначено для лечения. Врачи, которые рекрутировали пациентов, не знали заранее, к какой группе их пациенты могут быть отнесены.

Хирургическая декомпрессия была выполнена опытным нейрохирургом. Процедура проводилась под местной анестезией обычным 1% лидокаином. Продольный разрез размером 2,5-3 см был проведен у ульнарного края длинной ладонной мышцы, где она пересекает дистальную запястную складку. Разрез был сделан вдоль оси IV пальца с целью избежать повреждения ладонной кожной ветви и возвратной двигательной ветви срединного нерва. Поперечная запястная связка была рассечена проксимально и дистально под прямым зрительным контролем до полной декомпрессии срединного нерва. Через неделю после операции пациенты были обследованы оперирующим хирургом для выявления возможных хирургических осложнений, но это обследование не было включено в первичное или вторичное измерение исхода. Инъекции глюкокортикоида были выполнены единственным врачом, использовавшим вышеописанную технику, при которой 15 мг ацетата метилпреднизолона вводилось в запястный канал посредством иглы (Girtanda). Запястье было установлено на твердой поверхности в положении легкой дорзифлексии (разгибания), и игла была продвинута под углом 30° к коже медиальнее длинного сгибателя ладони. Игла отдергивалась и репозиционировалась, если пациент сообщал о парестезии. После инъекции пациенту предлагалось сгибать и разгибать пальцы в течение 30 с, чтобы способствовать диффузии метилпреднизолона. После с рядом сопутствующих заболеваний для открытого освобождения запястного канала были отобраны 25 пациентов с подтвержденным электрофизиологически клиническим диагнозом и 25 пациентов с единственной инъекцией глюкокортикоида. Оценка результатов лечения проводилась по глобальной оценке симптомов (Global Symptom Score, сокращенно GSS) через 6 и 20 нед после вышеуказанных вмешательств. Оценивающая система была использована в прежних исследованиях синдрома запястного канала, в которых степень симптоматики классифицировалась от 0 (нет симптомов) до 10 (тяжелая степень) в 5 категориях (боль, онемение, парестезии, слабость/неловкость и ночные пробуждения). Показатели в каждой категории составляли GSS. Вторичные исходы оценивались двумя дополнительными тестами:

• 1) электрофизиологическим измерением дистального моторного латентного периода и скорости проведения возбуждения по чувствительным волокнам дистального отрезка срединного нерва;
• 2) функциональным исследованием силы сжатия кисти, которое проводилось с использованием гидравлического кистевого динамометра.

GSS определялся единственным исследователем через 6 и 20 дней. Через 20 нед после рандомизации среднее улучшение в GSS было 24,2 (СД 11,0) в хирургической группе и 8,7 (СД 13,0) в инъекционной группе (р <0,001). При хирургической декомпрессии запястного канала результатом также было большое улучшение дистального моторного латентного периода срединного нерва и скорости проведения возбуждения по чувствительным волокнам этого нерва. Однако средняя мышечная сила сжатия кисти была уменьшена в группе оперированных до 1,7 кг (СД 5,1), сравнительно с 2,4 кг (СД 5,5) в инъекционной группе. В заключении указывается, что по сравнению со стероидной инъекцией освобождение запястного канала открытым методом в результате дает лучший симптоматический и электрофизиологический исход, но сила сжатия кисти выше у леченных инъекцией глюкокортикоида при идиопатическом синдроме запястного канала при проверке результатов лечения через 20 нед от начала исследования.

Gillon и Mitten полагают, что инъекции глюкокортикоидов могут оказаться полезными в диагностическом ведении пациентов, которые могут быть подвергнуты хирургическому лечению, но сохраняется риск, когда инъекции выполняются повторно при хроническом течении синдрома запястного канала. Осложнения, хотя и редкие, при инъекциях гидрокортизона в запястный канал описали Zinskey, Segal. Неуспешность в освобождении от симптомов Kay, Marshat объясняли плохой инъекционной техникой. Они описали «простой реальный метод инъекций в запястный канал». Неудачи в освобождении от симптомов после инъекции глюкокортикоидов в запястный канал авторы объясняют и ссылаются на Wood. Последний показал, что порой даже опытному оператору случается миновать запястный канал, делая в него инъекцию. (Вводилась игла после хирургической декомпрессии этого канала. Затем исследовали положение кончика иглы в запястном канале. Обнаружили, что в 2 из 26 случаев (8%) игла полностью миновала запястный канал.) Key, Marshall сообщили, что их метод выполнения инъекций в запястный канал основан на анатомических вскрытиях, проведенных на запястьях трупов. Техника, по данным авторов, успешно использовалась ими в течение 10 лет. Авторы провели обзор последних 250 пациентов и не встретили случаев повреждения срединного нерва. При описании метода Key, Marshall на основании анатомического исследования трупов выявили, что запястный канал полностью открыт, если игла вводится тотчас дистальнее дистальной складки кожи на запястье (дистальной запястной складки на линии четвертого межпальцевого промежутка).