Лечение опорно-двигательного аппарата

В большинстве случаев методами и целями лечения опорно-двигательного аппарата являются:

Образование.

Физические упражнения.

• — Аэробика.
• — Силовые упражнения.

Уменьшение влияния нежелательных механических факторов.

• — Регуляция активности.
• — Приемлемая обувь.

Снижение массы тела при ожирении.

Простая аналгезия

Другие анальгетики.

• — НПВП для приема внутрь.
• — Топические кремы.
• — Опиатные анальгетики.
• — Амитриптилин.

Медленнодействующие антиревматические препараты. Кортикостероиды.

Местные инъекции.

Лечение опорно-двигательного аппарата физическими методами.

• — Тепло, холод вспомогательные устройства, при­способления.

Хирургические методы лечения опорно-двигательного аппарата

Стратегии решения проблем

Нефармакологические меры

Образование

Образовательное информирование при лечении опорно-двигательного аппарата может сни­зить интенсивность боли, нетрудоспособность и уменьшить расходы на медицинскую помощь при многих заболеваниях опорно-двигательного аппа­рата, в гом числе при остеоартрите и ревматоидном артрите. Информирование пациентов и их семей/лиц, осуществляющих уход, можно обес­печить различными способами, включая индиви­дуальные обсуждения с медицинскими работника­ми, изучение медицинской литературы, групповые образовательные курсы и интерактивные компью­терные программы. Механизмы улучшения неиз­вестны, но, вероятно, заключаются в улучшении соблюдения плана лечения опорно-двигательного аппарата.

Результаты образования состоят в значительном и длительном улучшении осознаваемой способности ле­чить артрит, в улучшении болевого синдрома и психо­логического самочувствия.

Физические упражнения

Для тканей опорно-двигательного аппарата необходимы регулярные движения. Если они пора­жены при заболевании, то задача поддержания двигательной активности становится еще более важной. Как правило, при лечении опорно-двигательного аппарата требуется назначение двух типов упражнений.

Аэробика (фитнес-гимнастика) может приво­дить к длительному снижению интенсивности костно-мышечных болей и повышению трудос­пособности. Это улучшает общее самочувствие, способствует восстановлению сна и благопри­ятно влияет на такие частые сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и арте­риальная гипертензия.

Локальные силовые упражнения для мышц, которые приводят в движение пораженные сус­тавы, также способствуют снижению боли и повышению трудоспособности, наряду с одно­временным улучшением нарушений мышечной силы, проприоцепции, координации и равно­весия, которые сопровождают хронические арт­риты. Непродолжительные и частые силовые упражнения лучше, чем длительные упражне­ния, выполняемые от случая к случаю.

Уменьшение влияния неблагоприятных механических факторов

Избыточная динамическая нагрузка и нежела­тельное многократное использование пораженного сустава или околосуставных тканей могут быть снижены например, путем прекращения занятий контактными видами спорта или путем изменения эксплуатации машин или оборудования на рабочем месте. Для любого пациента с костно-мышечными болями при лечении опорно-двигательного аппарата целесообразно простое «регулирование» распределения активности при физически обременительных упражнениях на более непродолжи­тельные периоды с короткими интервалами между ними. Использование амортизирующей спортив­ной обуви с толстыми мягкими подошвами может уменьшить нагрузку на стопы, колени, бедра и спину и улучшить симптомы в этих участках. Опора на трость с противоположной стороны снижает нагрузку в болезненных тазобедренном, коленном суставах и стопе.

Рекомендация по снижению массы тела при ожирении

Ожирение усиливает боль за счет увеличения механической нагрузки и является фактором риска более быстрого прогрессирования поражения сус­тава у пациентов с артритом. Людям с ожирением следует объяснять механические эффекты их веса его влияние на здоровье и советовать снижать массу тела и поддерживать приемлемый вес.

Лечение опорно-двигательного аппарата физическими методами

Применяемые местно тепловые, ледяные обер­тывания, парафиновые аппликации могут при­водить к расслаблению мышц и временному облегчению симптомов. Гидротерапия приводит к расслаблению мышц и расширению объема дви­жений в теплых, ослабляющих бель условиях, без ограничений силы тяжести и средней нагрузки. Различные манипулятивные техники также могут помочь расширить ограниченный объем движе­ний. Такие методы терапии часто комбинируются с информированием пациентов и контактом с тера­певтом, что усиливает их благоприятный эффект.

Лонгеты помогают достигать временного рас­слабления, поддерживать болезненные суставы и околосуставные ткани и предотвращать неблаго­приятное, вынужденное положение тела во время сна. Продолжительный отдых, однако, должен быть исключен. Ортезы являются более стационарными приспособлениями, применяемыми для повыше­ния стабильности и уменьшения избыточных ано­мальных движений. Примерами служат рабочие манжеты, коленные ортезы, металлические и Т-образные ремешки для контроля гипермобиль­ности голеностопных суставов. Ортезы частично подходят для значительно инвалидизированных пациентов, у которых неприемлемы хирургические методы лечения, и эти ортезы часто необходимо изготовлять по специальному заказу для каждого конкретного пациента.

Тем пациентам, у которых наблюдается тяжелая форма инвалидности, более приемлемо изменить окружающую обстановку, чем пытаться привести необратимо пораженные суставы в нормальное состояние. Разнообразие простых методов оказа­ния помощи и приспособлений может изменить жизнь нетрудоспособных пациентов, предоставляя им достойное и независимое участие в повседнев­ной активности. Распространенными примерами являются: повышенное расположение сиденья на унитазе, более высокие стулья, более широкие ручки кранов, душ вместо ванной, столовые при­боры с толстыми рукоятками и длинные «руки» для натягивания чулок и носков. Комплексная оцен­ка и рекомендации врача по профессиональным болезням могут максимизировать эффективность лечения опорно-двигательного аппарата.

Стратегии преодоления

Существуют подходы, которые позволяют паци­ентам лучше преодолевать и приспосабливаться к хронической боли и нетрудоспособности. Они могут быть полезными на любой стадии, но их следу­ет рекомендовать преимущественно тем пациентам с неизлечимыми проблемами, которые получили все другие доступные методы лечения. Целью явля­ется повышение способности к самоуправлению путем самооценки, информированности и реше­ния проблем Это способствует вовлечению паци­ентов, осознающих негативные, но потенциально поддающиеся коррекции, аспекты своей психики (стресс, недовольство, злость, низкая самооценка или репутация) и своей ситуации (например, физи­ческой, социальной, финансовой). Все это может быть урегулировано путем изменений в отношении и поведении. Например:

• изучение йоги и техник по релаксации для сня­тия стресса;
• избегание негативных ситуаций и видов деятель­ности, которые являются постоянным источни­ком стресса, и увеличение числа приятных видов деятельности, приносящих удовлетворение;
• изменение убеждений и перспектив в отноше­нии заболевания через информированность и обсуждение;
• обучение снижать или избегать тяжелых и неа­декватных вариантов поведения, приводящих к болевому синдрому;
• обучение отвлекающим методикам при болевом синдроме;
• расширение социальных контактов и оптимиза­ция использования социальных служб.

Пищевые добавки при лечении опорно-двигательного аппарата

Для лечения опорно-двигательного препарата предлагается широкий спектр компонентов в качестве пищевых добавок и «пищи для здоровья». Целесообразность их при­менения в качестве лечения не всегда ясна, хотя некоторые из них, такие как глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат, являются стандартными компонентами хрящевой ткани, а другие (напри­мер, селен, цинк, магний, медь и витамины) представляют собой микроэлементы или вита­мины, необходимые для поддержания здоровья. В целом результаты клинических исследований отсутствуют, однако, согласно некоторым данным, глюкозамин, хондроитин и авокадо/бобы сои могут способствовать позднему (после нескольких недель приема) снижению интенсивности болевого синд­рома средней степени тяжести в коленных суставах при остеоартрите, а регулярный прием глюкозамина может замедлить дальнейший процесс прогрессирования повреждения хрящевой ткани. Интерес к этим, безусловно, безопасным компонентам рас­тет и уже проводятся крупные независимые клини­ческие исследования по подтверждению их эффек­тивности. В настоящее время эти средства остаются нелицензированными и рассматриваются только в качестве методов самолечения.

Другие анальгетики

Иногда при лечении опорно-двигательного аппарата требуются анальгетики более сильного действия для купирования болевого синдрома средней и тяжелой степени, резистент­ного к другим препаратам и немедикаментозным методам лечения. Неопиатный препарат нефопам способен приводить к купированию болевого син­дрома, обусловленною патологией опорно-двигательного аппарата, хотя его применение ограниче­но симпатомиметическими и антимускариновыми побочными эффектами (тошнотой, нервозностью, сухостью во рту). Такие опиаты, как кодеин, дигидрокодеин и цекстропропоксифен представляют собой анальгетики с относительно слабым дейс­твием, но в комбинации с парацетамолом они при­водят к лучшей аналгезии, чем монотерапия пара­цетамолом. Любой эффект в большинстве случаев омрачается такими побочными реакциями, как запор, головная боль и спутанность сознания, особенно у пожилых. Из-за зависимости и толерантности, которые развивают­ся при длительном применении, эти комбинации в основном предназначены для периодического контроля за внезапными приступами боли.

Пациенты с болевым синдромом, резистент­ным к вышеуказанным мерам, подлежат обследо­ванию группой специалистов. Для временного, но не длительного контроля за выраженным болевым синдромом при лечении опорно-двигательного аппарата может применяться трамадол — анальгетик с центральным механиз­мом действия. Он обладает низким профилем толерантности вследствие тошноты, расстройства кишечника, головокружения и сон­ливости, а при длительном применении приводят к абстинентному синдрому. В качестве дополни­тельного лечения может быть эффективен трициклический антидепрессант амитриптилин 25—75 мг на ночь. Для терапии фибромиалгии амитриптилин является препаратом первой линии.

Медленно действующие противоревматические препараты

Увеличивается количество препаратов, подоб­ных кортикостероидам, для неспецифического подавления хронического воспалительного про­цесса. В противоположность кортикостероидам, эти препараты обладают медленным действием и для получения эффекта должны приниматься в течение недель, месяцев. Точный механизм их действия остается неясным. Тем не менее эти мед­ленно действующие препараты могут уменьшать выраженность клинических проявлений воспали­тельного процесса и улучшают или нормализуют объективные параметры ответа в острой фазе. В отношении некоторых из них установлено, что успешный ответ может приводить к уменьшению повреждения тканей-мишеней; следовательно, по-другому эти препараты называются противорев­матическими препаратами, модифицирующими течение заболевания.

Медленно действующие препараты назначаются при ревматоидном артрите, серонегативном спондилоартрите, ювенильном идиопатическом артрите, заболеваниях соедини­тельной ткани.

Основными показания­ми для их применения являются:

• персистирующий синовит (>6 нед);
• тяжелое заболевание внесуставных тканей (напри­мер, васкулит, склерит, почечная патология);
• феномен «ускользания» от стероидов (напри­мер, ревматическая полимиалгия, резистентная к кортикостероидам в низких дозах);
• воспалительный миозит.

На фоне приема всех этих препаратов требуется регулярный контроль с целью выявления побочных эффектов, и они противопоказаны при беременнос­ти, особенно в 1 триместре. Эти препараты в основ­ном применяются в качестве монотерапии, хотя при ревматоидном артрите все чаще используются некоторые комбинации. Медленно действующие препараты назначаются пациентам при лечении опорно-двигательного аппарата в дополнение к препаратам, купирующим болевой синдром, но, если их применение эффективно, может снижаться потребность в анальгетиках и НПВП.

Гидроксихлорохин

Антималярийные препараты часто оказываются эффективными для лечения СКВ легкой, средней степени тяжести, особенно в случаях преимущественного поражения кожи или опорно-двигательного аппарата. Они являются отно­сительно малоэффективными средствами в отноше­нии ревматоидного артрита, с более медленным, чем обычно, началом действия (2—4 мес). Несмотря не широкий спектр возможных побочных эффектов, эти препараты, как правило, хорошо переносятся.

Сульфасалазин

Это действующее вещество отличается хорошим профилем в отношении соотношения польза/риск и часто есть препаратом первого выбора для лечения ревматоидного артрита и периферическо­го артрита при серонегативном спондилоартрите. Тошноты и желудочно-кишеч­ных расстройств, как правило, можно избежать, принимая таблетки с кишечнорастворимым пок­рытием, всегда принимая препарат с пищей, начи­ная с одной таблетки в день и постепенно переходя к полной дозе 2 недели. Пациента следует предупредить о возможном окрашивании мочи и контактных линз в оранжевый цвет.

Пеницилламин и препараты золота для внутримышечного введения

Эти средства больше не есть препаратами первого выбора при ревматоидном арт­рите и на фоне их приема требуется наблюдение специалиста из-за частых побочных эффектов.

Неспецифические противовоспапительные иммунодепрессанты

Несколько цитотоксических иммуномодулирующих препаратов в низких дозах обладают медленно развивающимся противоревматическим действи­ем. Применение этих препаратов при лечении опорно-двигательного аппарата ограничивается в основном их токсичностью. Поскольку они являются иммунодепрессантами, то повышают риск развития бактериальных и/или вирусных (например, вызван­ных вирусом простого герпеса) инфекций. Пациенты, получающие эти препараты, должны ежегодно вакцинироваться от гриппа, каждые 5—10 лет — от пнев­мококковой инфекции. Кроме того, эти препараты могут нарушать процессы иммунологического кон­троля и повышать риск новообразований, особенно солидных опухолей и лимфом. У пациен­тов с ревматоидными заболеваниями риск возник­новения новообразований, индуцированных этими препаратами (что относится в основном к циклофосфамиду и хлорамбуцилу), по-видимому, ниже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию органов, что, вероятно, связано с тем, что в первом случае применяются более низкие дозы.

Метотрексат

Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу, принимающую участие в синтезе ДНК и делении клеток, и в высоких дозах характеризуется цито­токсичностью. В большинстве случаев метотрексат является медленно действующим препаратом пер­вого выбора (или второго выбора после сульфасалазина или гидроксихлорохина). Его действие развивается относительно быстро, в течение 1—2 мес. Метотрексат назначается внутрь, еженедельно, в начальной дозе 5 мг; которая повышается на 2,5 мг каждые 3—4 недели до достижения результата (максимальная доза— 25мг). Препарат, как правило, хорошо переносится, но может вызывать тошноту й недомогание в течение 28—48 ч после приема внутрь. Угнетение костного мозга наблюдается редко, одна­ко могут возникать признаки гепатотоксичности и фиброз печени, особенно при применении в повышенных дозах. Назначение фолиевой кислоты (5 мг/сут) уменьшает частоту нежелательных явлений без снижения эффективности. Пациентов следует предупреждать о способности препарата взаимодейс­твовать с сульфонамидами и о необходимости отказа от алкоголя, который может усилить явления гепа­тотоксичности, вызванные метотрексатом. Острая легочная токсичность (пневмонит) наблюдается редко, но может возникать на любом этапе лечения; поэтому пациентов следует призывать обращаться за помощью как можно быстрее после внезапного появления необъяснимого сухого кашля, одышки или лихорадки. Прием метотрексата следует немед­ленно прекратить и, если предполагается пневмонит, как правило, требуется внутривенное введение кор­тикостероидов в высоких дозах.

Азатиоприн

После абсорбции азатиоприн метаболизируется до 6-меркаптопурина, который затем превращается внутриклеточно в активные пуриновые тиоаналоги, ингибирующие биосинтез ДНК и РНК. Распространенными побочными эффектами есть тошнота, диарея, изъязвления полости рта. Гепатит и угнетение костного мозга наблюдаются реже. Поскольку до экскреции почками 6-меркаптопурин подвергается окислению с участием ксантиноксидазы, одновременный прием аллопуринола повышает токсичность азатиоприна. Если необходимо дополнительное назначение аллопуринола, дозу азатиоприна следует уменьшить до 25% первоначальной дозы.

Лефлуномид

Это новый изоксазол, который угнетает про­дукцию уридинмонофосфата и тирозинкиназы и является эффективным ингибитором активирован­ных лимфоцитов. В настоящее время этот препарат предназначен только для ревматоидного артрита. Он назначается внутрь в насыщающей дозе в течение 3 дней (100 мг/сут), а затем в суточной дозе 20 мг. Как правило, этот препарат хорошо перено­сится и обладает низкой миелотоксичностью.

Циклофосфамид и хлорамбуцил

Эти алкилирующие препараты напрямую связы­ваются с ДНК, РНК и протеинами. Оба обладают потенциальной мутагенностью и тератогенностью. Циклофосфамид для лечения опордно-двигательного аппарата применяется более часто. Этот препарат является неактивным, пока не трансформируется под влиянием цитохром Р-450 оксидазной системы в фосфорамида иприт и акролеин. Он может назначаться ежедневно в таблетках 1—2 мг/кг/сут или, более часто, для индукции ремиссии в качестве «пульсовых» в/в инъекций еженедельно или ежеме­сячно. Распространенными побочными эффектами есть тошнота, рвота, обратимая алопеция и склонность к инфекциям. Частота воз­никновения геморрагического цистита, вызванно­го акролеином, снижается при адекватной гидрата­ции. Перед началом терапии может понадобиться сбор спермы или яйцеклеток с целью хранения, гак как высок риск развития азооспермии и ановуляции, которые могут оказаться необратимыми.

Циклоспорин

Это циклический полипептид грибкового про­исхождения, который блокирует клеточный цикл покоящихся лимфоцитов, что приводит к ингибированию продукции и высво­бождению лимфокинов. Препарат является ток­сичным, дорогим и, как правило, предназначен для лечения опорно-двигательного аппарата у пациентов, резистентных к другим медленно действующим препаратам.