Энтерококки, которых долгое время считали патогенными только для определенных групп населения, за последние 20 лет стали распространенными возбудителями внутрибольничных инфекций, представляющих много проблем.
Прежде энтерококков вместе со Streptococcus bovis и Streptococcus equinus включали в группу D по классификации Лансфилд, но сейчас они выделены в отдельный род. Эти микроорганизмы характеризуются частой устойчивостью к антибиотикам.
Энтерококки — грамположительные, каталазаотрицательные факультативные анаэробы, которые располагаются попарно, в виде коротких цепочек. Большинство энтерококков не вызывает гемолиза на агаре с добавкой овечьей крови (относится к у-гемолитическим бактериям), хотя встречаются и а- и в-гемолитические штаммы. От основной части стрептококков, входящих в классификацию Лансфилд, энтерококки могут расти в присутствии желчи и гидролизовать эскулин. Кроме того, энтерококки растут на средах, содержащих 6,5% натрия хлорида, и могут гидролизировать L-пирролидонил-Р-нафтиламид (PYR-peакция) — это используется в лабораториях, чтобы отличить энтерококки от стрептококков группы D. Вид энтерококка определяют по способности ферментировать различные углеводы.
Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры ЖКТ у людей и животных. Они также могут обнаруживаться в секрете полости рта, зубном налете, колонизировать верхние дыхательные пути, кожу и влагалище. Преобладающий вид — E.faecalis, как правило, колонизация им происходит на 1-й неделе жизни. К моменту наступления половой зрелости бактерионосительство E.faecalis обнаруживается практически у всех людей. Колонизация E.faecium менее распространена; эта бактерия высевается примерно у 25 % взрослых.
Патогенез
Возбудителем 80-90% энтерококковых инфекций служит Е. faecalis, почти все оставшиеся случаи обусловлены E.faecium. Прочие виды энтерококков (Е. gaUinarium, Е. cassiliflavus) редко становятся причиной системных инфекций, одна заслуживают внимания из-за своей генетически Условленной устойчивости к ванкомицину. В типичном случае инфекция вызывается энтерококками входящими в состав микрофлоры больного.
По данным недавних исследований, внутрибольничное распространение энтерококков занимает важное место в развитии вспышек инфекции.
Обычно энтерококки не проявляют агрессивных свойств и вызывают инфекции лишь у детей с иммунодефицитами или поврежденными слизистыми оболочками. То, что энтерококки внезапно стали частой причиной внутрибольничных инфекций, произошло преимущественно из-за их устойчивости к тем антибактериальным средствам, которые обычно используются в стационарах. Помимо генов, обеспечивающих устойчивость к антибактериальным средствам, у энтерококков есть несколько факторов вирулентности. По-видимому, склонность данных бактерий вызывать эндокардит и инфекции мочевых путей обусловлена наличием факторов адгезии. Многие штаммы также продуцируют цитолизин, который имеется у многих клеток организма-хозяина. На экспериментальных моделях эндокардита, перитонита и эндофтальмита было показано, что цитолизин имеет большое значение для вирулентности энтерококков. Цитолизин выделяется при достижении большой концентрации бактерий, поскольку его секреция регулируется по механизму кооперативной чувствительности. К остальным факторам вирулентности относятся субстанция агрегации, желатиназа, внеклеточные радикалы кислорода и внеклеточный поверхностный протеин.
Устойчивость к антибактериальным средствам
Энтерококки высокоустойчивы к цефалоспоринам и полусинтетическим пенициллинам (например, нафциллину, оксациллину, метициклину), умеренно устойчивы к пенициллинам с широким спектром (тикарциллину, карбенициллину). Из бета-лактамных антибиотиков против энтерококков наиболее активны ампициллин, имипенем и бензилпенициллин. Любой препарат может оказаться бесполезным, если используется в виде монотерапии при тяжелых инфекциях, когда необходимо создать бактерицидную концентрацию. Некоторые штаммы фекального энтерококка продуцируют лактамазу, сходную с выделяемой стафилококками (ген этого фермента находится в плазмиде). Эти штаммы высокоустойчивы к пенициллинам, поэтому для лечения используют комбинацию пенициллина с ингибитором лактамазы либо применяют имипенем или ванкомицин.
Всем энтерококкам изначально присуща низкая устойчивость к аминогликозидам, так как последние плохо проникают сквозь бактериальную стенку. Комбинация аминогликозидов с антибиотиками бета-лактамные, гликопептидные), разрушающими бактериальную стенку, увеличивает их проникновение внутрь энтерококков, что ведет к синергичному бактерицидному действию. Однако некоторые штаммы высокоустойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000 мкг/мл), поскольку могут изменять или инактивировать данные антибиотики. На высоко- и некоторые умеренно устойчивые штаммы комбинация аминогликозидов с антибиотиками, разрушающими клеточную стенку, не оказывает синергичного действия.
Описаны штаммы энтерококков, устойчивые почти к любым антибиотикам, включая тетрациклины, макролиды и хлорамфеникол. Поэтому всегда следует исследовать чувствительность энтерококков к антибиотикам. In vitro энтерококки чувствительны к триметоприм/сульфаметоксазолу, однако in vivo этот препарат малоэффективен и не должен использоваться при энтерококковых инфекциях в качестве основного.
Ванкомицин всегда считался средством, действующим на штаммы энтерококков с множественной устойчивостью, но все чаще стали встречаться штаммы, резистентные к нему и другим гликопептидным антибиотикам, включая тейкопламин и даптомицину. Описана как высокая, так и умеренная устойчивость E.faecalis и E.faecium. Высокая устойчивость (МПК > 64 мкг/мл) обычно обусловлена наличием плазмидного гена vanA, который может передаваться при конъюгации. Умеренная устойчивость (МПК 8-256 мкг/мл) связана с хромосомным гомологом vanA — геном vanB. Штаммы, содержащие ген vanB, умеренно устойчивы к ванкомицину и чувствительны к тейкопланину, однако в процессе лечения их устойчивость может повышаться.