сердечный обморокАритмии — самые частые причины сердечных обмороков. Клинически значимые аритмии приводят к мгновенному снижению сердечного выброса и, следовательно, мозгового кровотока.

Брадикардия, большие паузы в равной мере также приводят к снижению мозгового кровотока и развитию сердечного обморока (синкопе). Этот тип синкопе развивается у пациентов, как правило, с уже имеющейся патологией миокарда, на фоне приема препаратов с проаритмогенными свойствами либо на фоне состояний, которые сопровождаются фиксированной или динамической обструкцией пути оттока крови из ЛЖ, например при аортальном стенозе.

Клинически особенности пациента с сердечными обмороками

Сердечный обморок может развиться в любом возрасте, но чаще всего — в среднем возрасте и старших возрастных группах, а пациент, как правило, имеет характерный анамнез сердечно-сосудистого заболевания. Существенно реже дебют болезни начинается с синкопе. В любом случае, если предполагают сердечно-сосудистый генез синкопе, прогноз становится тяжелым и требует от терапевта оперативных и незамедлительных действий. Для такого пациента характерны следующие особенности.

  • Инструментально-лабораторное обследование выявляет ремоделирование желудочков, ЭКГ-признаки их гипертрофии, нарушения проводимости и нарушения ритма, изменение продолжительности Q-T.
  • Дебют сердечного обморока никогда не зависит от позы больного. Пациент, как правило, не имеет возможности предотвратить потерю сознания (сравнение с позами предотвращения потери сознания при вазо-вагальных обмороках). Приступы начинаются всегда без видимой причины, однако физическая нагрузка, по-видимому, становится существенным фактором запуска развития патологического состояния, что не исключает развитие синкопе в покое.
  • Ряд пациентов описывают предвестники сердечного обморока. Чаще всего упоминают внезапное сердцебиение, внезапный «прилив крови к голове», редкий пульс, «необычно громкие удары сердца». Однако это скорее исключение, чем правило. В типичных ситуациях предвестников не бывает.
  • Пациент, как правило, принимал либо принимает в настоящее время кардиологические препараты, в том числе ААП и гипотензивные препараты.
  • У значительного количества пациентов присутствуют отклонения от нормальных значений уровней ЛПНП, глюкозы крови, АД.

Таким образом, наличие сердечно-сосудистой патологии и отсутствие триггеров в развитии синкопе — основная особенность этих пациентов.

При беседе со свидетелем обморока терапевту необходимо выяснить следующую диагностически важную информацию.

  • Какого цвета был кожный покров у пациента? Выраженный цианоз делает прогноз тяжелым, так как свидетельствует об асистолии, достаточно долгой по продолжительности.
  • Как дышал пациент? Рассказ о хриплом дыхании только подтверждает предположение об асистолии и серьезности прогноза. Упоминание только о гипопноэ не позволяет изменить характер прогноза и свидетельствует, скорее всего, о продолжительности синкопе.
  • Какими были АД и пульс у пациента в период сердечного обморока? В единичных случаях свидетели могут сообщить эти параметры. Чаще ответы бывают качественного характера — редкий, частый. В разбираемой ситуации чаще встречается редкий пульс. Однако сообщения об отсутствии пульса не указывают однозначно на асистолию, так как пульс мог не прощупываться на лучевой артерии. О наличии асистолии, скорее всего, приходится судить косвенно по хриплому дыханию, цианозу и сохранности функции сфинктеров.
  • Была ли несостоятельность сфинктеров? Это состояние бывает достаточно часто, но не всегда указывает на выраженность гипоперфузии мозга.
  • Был ли прикус языка? Прикус языка заставляет в первую очередь думать об эпилептических припадках, он не характерен для сердечно-сосудистого генеза синкопе.
  • Были ли судороги? Судороги бывают при этих типах синкопе и свидетельствуют о выраженности гипоперфузии мозга.
  • Как долго длился синкопе? В типичных ситуациях синкопе длится секунды-минуты. Чем дольше синкопе, тем, по-видимому, тяжелее прогноз.
  • Как пациент пришел в сознание? Типично быстрое возвращение сознания; если этот процесс затягивается на десятки минут — часы, скорее всего, речь идет об эпилептическом припадке, мозговой патологии и требует углубленного изучения.

Важно расспросить пациента, что он помнит, и свидетеля о том, как пациент описывал свое состояние. Амнезия возможна только у пожилых пациентов. Наличие амнезии в молодом и среднем возрасте должно склонить диагностический поиск в направлении мозговой патологии.

Терапевт всегда должен уточнить семейный анамнез. Были ли у прямых родственников синкопальные состояния или ВСС?

Завершая расспрос больного и формируя диагностическую концепцию, терапевт должен вернуться к анализу ЭКГ. В качестве обязательного анализа должен быть выполнен поиск следующих ЭКГ-маркеров синкопе.

  1. • Двухпучковые блокады (блокады левой и правой ножек пучка Гиса в сочетании с блокадой передневерхнего или нижнезаднего разветвления левой ножки пучка Гиса).
  2. • Длительность комплекса QRS (значима продолжительность >0,12 с).
  3. • АВ-блокада II степени, тип Мобитц I.
  4. • Синоаурикулярная блокада. Синусовая брадикардия (ЧСС <50 ударов в 1 мин) требует ХМ ЭКГ и анализа принимаемых препаратов с отрицательным хронотропным эффектом.
  5. • Желудочковые тахикардии (проведение ХМ ЭКГ для исключения или подтверждения ЖНР).
  6. • Оценка продолжительности интервала Q-T.
  7. • Идентификация синдрома ранней реполяризации.
  8. • Идентификация синдрома Бругада (БПНПГ + подъем сегмента ST в V1-V3).
  9. • Идентификация е-волны (признак АДПЖ).
  10. • Идентификация патологических зубцов Q.

Завершив анализ ЭКГ при сердечном обмороке, терапевт должен повторить аускультацию сердца, уделив особое внимание II и V точкам аускультации сердца. Систолический шум аортального стеноза позволяет более определенно высказаться о диагнозе. В ситуациях, когда аускультативная картина не ясна, окончательное суждение следует обосновать на основе данных ЭхоКГ.

Итак, завершение физикального обследования пациента и его расспроса начинает 2 этап обследования при сердечном обмороке — инструментальный. Обязательно выполнение ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ.

Методы лечения и профилактики сердечных обмороков

Эти методы не отличаются от методов профилактики внезапной сердечной смерти и описаны в соответствующей статье на нашем сайте.

 


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *