Наиболее характерным проявлением гипертонической болезни служит повышение давления.
Обычно повышенное давление при гипертонии удается установить уже при исследовании пульса. При ощупывании пульса на лучевой артерии определяется твердый пульс (p. durus), что обусловлено повышением внутриартериального давления и тоническим сокращением стенок артерии. Однако вследствие того, что просвет артерии среднего калибра при гипертонической болезни уменьшается незначительно, наполнение пульса мало изменяется. При графической записи пульсовых колебаний (на сфигмограмме) пульсовая волна невысока, закруглена, имеет отлогие подъем и спуск (pulsus tardus); дикротическая волна малозаметна.
Исследование артериального давления по аускультативному методу Короткова до сих пор является лучшим способом, позволяющим одновременно определять систолическое, диастолическое и пульсовое дарение. При гипертонии обычно повышены все три величины. Наиболее значительно повышается систолическое; диастолическое возрастает в меньшей степени.
Если сравнить процент повышения величины систолического и диастолического давления при гипертонии по отношению к средним величинам того и другого давления в норме, то подъем окажется почти равным. Так, если мы примем за нормальную величину для систолического давления цифру 120 мм, а для диастолического — 70 мм рт. ст., то при артериальном давлении, равном 160 мм рт. ст. (максимальное) и 90 мм рт. ст. (минимальное), повышение против нормы в отношении обеих величин будет почти одинаковым (90 по сравнению с 70 и 160 по сравнению с 120). При показателе в 180/100 мм рт. ст. на первый взгляд кажется, что систолическое повышено гораздо значительнее, нежели диастолическое (180 против 120 и 100 против 70); если же сравнить с нормальными соотношениями, то подъем в процентном отношении окажется почти равным.
Нередко в начальном периоде (I стадия) гипертонической болезни наблюдается повышение или систолического, или диастолического давления (чаще первого, реже второго). Возможно, это зависит от исходного уровня, имевшегося до болезни (у каждого человека индивидуального).
На соотношение между диастолическим и систолическим давлением влияют:
- степень эластичности стенок крупных артерий
- сократительная сила сердца.
Хорошо известно, что понижение эластичности артерий способствует повышению систолического давления (в наиболее выраженной форме это встречается при атеросклерозе центральных артерий).
При гипертонической болезни наблюдаются изменения эластичности стенок крупных сосудов, что находит отражение в увеличении пульсового давления. В тех же условиях, когда сердце начинает ослабевать, амплитуда становится меньше: систолическое давление снижается, диастолическое остается повышенным.
Уже в начале болезни наблюдается наклонность к прессорным реакциям. Измерение артериального давления показывает, что у одних больных уровень его не выходит за верхний предел возрастной нормы, но полученные при измерении величины выше обычных для данного человека, а у других — превышает верхние пределы возрастной нормы. Повышенное давление при гипертонии наблюдается под влиянием разнообразных воздействий — психических, эмоциональных, рефлекторных — и держится на повышенном уровне от нескольких минут до нескольких часов.
Первое измерение дает обычно более высокие цифры (случайное давление), чем повторные измерения, проведенные через 5—10—15 минут. Разницу между величиной случайного и основного давления обозначают «добавочным давлением»; величина его у лиц, страдающих гипертонической болезнью, значительно больше, чем у здоровых. Основным считается давление, полученное в условиях исследования основного обмена (т. е. в постели, утром после сна, натощак). Наименьшую величину показателя после повторных измерений в обычной обстановке условно называют «почти основным давлением».
«Добавочное давление», несомненно, выражает степень психического (эмоционального) возбуждения или напряжения больного в данный момент и степень возбудимости его нервного, регулирующего кровяное давление аппарата. Опыт показывает, что в прегипертоническом периоде у больных величина добавочного давления обычно более значительна, нежели у лиц, не обнаруживших склонности к развитию гипертонии.
Сравнивая степень прессорного влияния тех или иных нервных воздействий, следует отметить, что наиболее резким раздражителем является слово. Поэтому не будет преувеличением сказать, что на уровень повышенного давления при гипертонии и у лиц, предрасположенных к ней, в наибольшей мере влияют воздействия через вторую сигнальную систему.
Пробы на повышенное давление при гипертонии
Наклонность к гипертонии пытались определить и путем рефлекторных раздражений. В этом отношении особое внимание было уделено так называемой холодовой пробе. У исследуемого после недолгого периода покоя в лежачем положении измеряют артериальное давление, затем кисть другой руки на минуту погружают в воду температуры 4°; в момент погружения и затем через каждые 30 секунд измеряют уровень, пока он не выровняется. Повышение систолического давления больше чем на 20 мм рт. ст., диастолического более чем на 15 мм рт. ст. служит показателем повышения прессорной реактивности. Лица, обнаружившие ее, были названы «гиперреакторами», не обнаружившие — «гипореакторами». Среди здоровых людей гиперреакторы составляют 15%.
Холодовая проба получила разноречивую оценку. В прессорном эффекте при данной пробе большую роль играют условия, в которых производится проба. Прессорная реакция на холод у человека, находящегося в тепле, вследствие пониженного тонуса его сосудов ниже, чем у того же человека в условиях более прохладной внешней температуры. Рефлекторная реакция на холод зависит от привычных температурных воздействий, от профессии, условий жизни. Хорошо известно, что к температурному фактору у людей создается привыкание. У закаленных людей холодовая проба может быть слабой, а у людей, чувствительных к холоду, она может быть выражена сильно.
Холодовая проба основана на рефлекторной реакции сосудодвигательного центра в ответ на внезапно вызванное термическое (а отчасти и болевое) раздражение на периферии. Прессорная реакция на холод ослабевает после приема алкоголя, брома, барбитуратов.
Иногда ответы на холодовую пробу оказываются парадоксальными: повышенного давления при гипертонии не наступает, а изредка оно даже снижается.
Интересно сопоставить эти данные с результатами определения артериального давления после воздействия теплом. При согревании руки у лиц, страдающих гипертонической болезнью, нередко наблюдается не понижение, а повышение артериального давления (рука, опущенная в теплую воду, не краснеет, а бледнеет). Следовательно, холод и тепло могут иногда вызывать однотипный прессорный сосудосуживающий эффект.
Температурные воздействия вряд ли могут быть использованы как метод оценки реактивности аппарата, регулирующего повышенное давление при гипертонии, ибо они не отражают специфики тех нарушений, которые лежат в основе гипертонической болезни. Были предложены сосудистые пробы с применением фармакологических средств. Одной из них является проба с нитроглицерином. После приема 2 капель нитроглицерина (под язык) давление (систолическое и диастолическое) значительно понижается. Снижение более выражено у лиц с резко повышенным давлением при гипертонии. Особенно значительно снижение при неустойчивом артериальном давлении; иногда такое снижение наблюдается и при стойкой гипертонии. В поздних стадиях гипертонической болезни (при развитии артериолосклеротических изменений в почках) нитроглицериновая проба дает незначительное снижение показателя гипертонии, что можно использовать для диагностики почечных форм (или стадий) гипертонических состояний.
Такие же результаты (депрессорный эффект) дает проба с вдыханием амилиитрита. Нитроглицерин, как и амилнитрит, действует главным образом через центральные сосудодвигательные приборы, характеризуя тем самым повышенную возбудимость этих центров при гипертонической болезни.
Некоторое распространение получила проба с амитал-натрием (барбамилом). Исследуемому, находящемуся в постели, дают барбамил по 0,2 г через каждый час 3 раза; артериальное давление измеряется до дачи препарата и через каждые полчаса после его приема (в течение 3 часов). Разница между исходным и наименьшим уровнем определяет величину депрессорного эффекта. После приема второго порошка обычно наступает сон. Обычно барбамил способствует снижению артериального давления не только в первые часы, но и в последующие дни, иногда даже несколько дней; самочувствие больного улучшается. Впрочем, такой эффект наблюдается отнюдь не всегда: у некоторых больных отмечается непереносимость препарата.
В отличие от нитритной пробы, которая вызывает бурное падение давления, при пробе с амитал-натрием оно снижается постепенно. Степень снижения его после приема барбамила особенно значительна в начале болезни. В поздний период, при наличии артериолосклеротических изменений в почках, снижение обычно невелико или отсутствует.
Поскольку действие барбитуратов, несомненно, носит центральный характер, барбамиловая проба характеризует состояние регулирующих артериальное давление приборов в корковой и подкорковой областях. При применении различных доз препарата (малых и больших) удается по артериальному давлению судить о фазовых состояниях вазопрессорных нервных центров (иногда большие и малые дозы дают одинаковый эффект, или же малые дозы оказывают депрессорное действие, более отчетливое, нежели большие дозы).
Кроме проб, основанных на депрессорной действии, предложено немало проб, основанных на прессорном действии — с остановкой дыхания, вдыханием углекислоты, приемом фенамина, но они не лишены отрицательного влияния на состояние больных, хотя, вероятно, не в меньшей мере определяют наклонность к гипертонии в ее ранней стадии и в так называемом преморбидном состоянии.
Обнаружив наклонность к кратковременным подъемам артериального давления у того или иного человека, не следует сразу же ставить диагноз гипертонической болезни и тем более сообщать о нем обследуемому. При благоприятных условиях внешней среды прессорные реакции могут совершенно пройти.
Повышенное давление в зависимости от стадии гипертонии
Повышенное давление при гипертонии начальной стадии бывает лишь периодически (транзиторная фаза). Чем тяжелее в нервно-психическом отношении условия жизни больного, тем более продолжительными и более частыми оказываются периоды повышенного давления при гипертонии, а периоды нормального уровня его более короткими и редкими. Большое значение имеют лечебные мероприятия, соблюдение режима. Под влиянием покоя и лечения в начальной транзиторной фазе гипертонической болезни при доброкачественном ее течении – показатель часто понижается до нормы на длительный срок.
Все более упорная наклонность к повышенному давлению при гипертонии и сохранению патологического его уровня говорит о дальнейшем развитии болезни, переходящей во II стадию. В фазе А II стадии, как уже было сказано в главе о классификации, артериальное давление отличается неустойчивостью (лабильная фаза). Уровень его может колебаться в значительных пределах. Под влиянием покоя оно снижается на короткий срок до уровня, близкого к норме, хотя сколько-нибудь длительно на этом уровне не удерживается. Под влиянием лечения, впрочем, может быть достигнуто длительное снижение показателя до нормы.
В течение дня артериальное давление при гипертонии может колебаться в широких пределах. Утром обычно оно ниже, чем вечером. После приема пищи несколько повышается, потом дает существенное снижение. Во время ночного сна оно снижается при гипертонической болезни более резко, нежели у здоровых.
По мере прогрессирования болезни артериальное давление более прочно устанавливается на высоком уровне (фаза Б II стадии, стабильная). Правда, и в этой стадии временами наблюдаются периоды его снижения. Иногда ремиссия наступает под влиянием длительной терапии на довольно долгий срок. Однако обычно эта фаза отличается упорной и высокой гипертензией. Депрессорные пробы в этой стадии свидетельствуют о функциональном характере повышенного давления при гипертонии.
В III стадии артериальное давление обычно стойко повышено. Гипертония поддерживается рядом факторов, среди которых несомненно участие почечного. Однако при понижении возбудимости вазопрессорных центров при мозговых инсультах или под влиянием сердечной недостаточности, (возникновение декомпенсации на почве перенапряжения сократительной функции гипертрофированного сердца) отмечается снижение артериального давления. Сердечная недостаточность умеренной степени мало отражается на уровне показателя; иногда оно в этот период даже возрастает (застойный фактор).
Что касается венозного давления при гипертонической болезни, то оно обычно оказывается в пределах нормы, повышается только при сердечной недостаточности. Правда, у некоторых больных можно встретить и в ранней стадии болезни несколько повышенные величины венозного давления, что даже приводило к предположению о возбуждении «веномоторного центра», в результате чего повышается тонус венозных стенок (однако о последнем мы судить не в состоянии, поскольку измеряется обычно внутривенозноо давление кровавым путем). Кровяное давление в капиллярах малодоступно определению. Капилляроскопически в ногтевом ложе обычно определяется сужение артериальных колен прекапилляров и расширение венозных колен; типична изменчивость картины капилляров («игра» их).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.