Патогенез гипертонической болезни

Основными звеньями патогенеза гипертонической болезни (ГБ) являются:

1. Высокие темпы структурно-функциональных изменений резистивных сосудов в результате избыточной продукции фак­торов роста. Повышенная нагрузка на сердце при ГБ определяет­ся не только повышением ОПСС, но также возрастающей жестко­стью центральных артерий («компрессионной камеры»).
2. Предрасположенность к установлению симпатической до­минанты.
3. Нарушенная адаптивность барорецепторного аппарата.
4. Избыточная активность РААС.

Основной целью активации РААС является поддержание сис­темного АД и достаточного кровотока в таких жизненно важных ор­ганах, как головной мозг, сердце, почки и печень.

Выделяют циркулирующее и тканевое звенья РААС.

Циркулирующее звено РААС как система быстрого реагирова­ния обеспечивает кратковременный контроль за состоянием сер­дечно-сосудистой системы и почечного гомеостаза. В свою очередь тканевые РААС являются системами исключительно длительного регулирования. Компоненты локальных РААС оказывают местное паракринное влияние на ткани, аутокринную стимуляцию (непос­редственное действие на процессы синтеза клеток) и/или интракринные эффекты внутри клеток.

Нарушения устойчивости почечного баростата на фоне вы­сокого потребления натрия

Повышение АД в патогенезе гипертонической болезни приводит к увеличе­нию ультрафильтрации. Возросшие натрийурез и «диурез давления» обеспечивают выведение избыточного натрия и облегчают снижение объема циркулирующей крови. По механизму ауторегуляции возрас­тает тонус афферентных артерий клубочков, может уменьшаться доля почки в общем объеме циркуляции. По мере увеличения длительно­сти и частоты повышений давления нарастают структурные измене­ния в почечных сосудах. Морфологически в артериолах и междольковых артериях определяется гипертрофия медии. В последующем в патогенезе гипертонической болезни про­исходит сужение просвета резистивных сосудов почек. Медикамен­тозное снижение АД может на этом фоне уменьшать почечный крово­ток и скорость клубочковой фильтрации. Поэтому при лечении гипер­тонии предпочтительно использовать препараты, селективно снижаю­щие почечное сосудистое сопротивление и за счет этого не допус­кающие уменьшения клубочковой фильтрации при нормализации АД.

Особенности функционального состояния трансмембран­ных электролитных каналов и насосов клеток

Основные прояв­ления нарушений ионотранспортной функции мембран при патогенезе гипертонической болезни:

• повышение концентраций Na, Ca в цитоплазме, снижение внутриклеточных концентраций K, Mg (эритроциты, тромбоциты, гладкомышечные клетки сосудов, лимфоциты);
• повышение скоростей в системах транспорта одновалентных катионов: Na+/Na+ — противотранспорт, Na/H — обмен, Na+-K+-Cl^—— котранспорт — эритроциты, тромбоциты, почечный эпителий, ГМК, скелетные мышцы;
• повышение скорости входа Са (независимо от системы, через которую он опосредуется) — эритроциты, ГМК, синаптосомы;
• секвестрация обмениваемого Са в ретикулуме и митохондри­ях (адипоциты, ГМК);
• снижение величины электрического потенциала плазматиче­ской мембраны (ГМК, тромбоциты, синаптосомы).

Ресетинг (перенастройка) эндотелиальных клеток, опреде­ляющих тонус сосудов

В плане патогенеза гипертонической болезни наиболее значимым проявлением мембранной недостаточности является сдвиг пределов регуляции свободного кальция в цитоплазме клеток в сторо­ну более высоких значений и развитие клеточного ресетинга. Послед­ний представляет собой механизм приспособления клетки к кальцие­вой перегрузке в целях сохранения в пределах нормы ее специфиче­ских функций. Это достигается путем как адаптации внутриклеточ­ных кальций-зависимых сигнальных систем к повышенным концен­трациям цитоплазматического свободного кальция, так и изменения характера взаимодействия клетки (клеточной мишени) с гормонами и нейромедиаторами, а через них с системами, осуществляющими в ор­ганизме интегративную функцию (нервная, эндокринная, ренин-ангиотензиновая система, а также системы тканевой паракринии).

Развитие электролитного дисбаланса с задержкой натрия

Исследования патогенеза гипертонической болезни последних лет позволяют связывать формирование и стабилизацию первичной АГ с нарушениями водно-электролитного обмена в организме и, в первую очередь, с изменением поступления и обмена натрия. Натрий играет основную роль в поддержании кле­точного гомеостаза и уровня АД. В норме при повышении АД, кото­рое ведет к повышению давления в клубочках, наблюдается повы­шение экскреции натрия, вследствие чего объем циркулирующей жидкости снижается и АД нормализуется. Предполагают, что у больных с предрасположенностью к АГ повышается реабсорбция натрия в канальцах, что сопровождается компенсаторным расшире­нием почечных сосудов и повышением клубочковой фильтрации. По мере снижения почечного плазматока с возрастом гомеостаз под­держивается за счет повышенного давления в клубочках на фоне по­вышения АД. Накопление натрия в организме ведет к повышению ОЦЖ и повышению чувствительности сосудов к вазопрессорным гормонам. Генетическим маркером АГ является нарушение тока на­трия в эритроциты в результате угнетения мембранных насосов.

Гипертрофия миокарда и изменения внутрисердечной ге­модинамики

Эхокардиографические исследования выявляют на­личие ГМЛЖ у 20 % больных мягкой АГ. При умеренной и тяжелой АГ частота выявления ГМЛЖ может достигать 80 %.

Отмечено, что ММЛЖ у нормотензивных потомков гипертензивных родителей больше нормы. С генетической предрасположен­ностью связывают возможность развития ГЛЖ, предшествующей возникновению АГ. Происходит изменение экспрессии различных «кардиальных» генов, в частности активации «immediate early» генов (c-myc, c-gun).

Важное место в патогенезе гипертонической болезни отводят воздействию на структуры миокарда цир­кулирующих факторов роста, к которым относят тироксин, гормон роста, адренокортикоиды, инсулин, фактор роста, освобождаемый тромбоцитами.

Воздействие молекулярных сигналов определяет развитие гам­мы количественных и качественных изменений, реализующихся на различных уровнях (от биохимического до органного) и приводя­щих к гипертрофическому ремоделированию миокарда ЛЖ.

Возникновение и развитие ГЛЖ осуществляется через струк­турную перестройку всех компонентов миокарда, включая кардиомиоциты, интрамуральные коронарные артерии и интерстиций, с нарушением сбалансированного равновесия между ними.

Изменения интрамуральной коронарной циркуляции рассмат­риваются как одно из важных проявлений гипертонического пора­жения сердца. Они могут развиваться либо как составная часть процессов ГЛЖ, либо изолированно от них.

Перестройка коллагенового матрикса при АГ составляет неотъ­емлемую часть процессов патогенеза гипертонической болезни и характеризуется интерстициальной и периваскулярной аккумуляцией коллагена. Развивается интерсти­циальный фиброз миокарда за счет увеличения синтеза коллагена
фибробластами и пролиферации последних, а также вследствие на­рушения процессов деградации синтезированного коллагена.

Недостаточность продукции предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ)

Предсердный натрийуретический пеп­тид продуцируется кардиомиоцитами предсердий, проявляет антимитотическую, антипролиферативную активность, блокирует высвобождение ренина, альдостерона, вазопрессина, снижает каналь­цевую реабсорбцию натрия и модулирует активность естественных депрессорных факторов.

По-видимому, конечной точкой функционального обеспечения ПНУФ являются адекватность наполнения полостей сердца и регули­рование диастолической функции. Поэтому в патогенезе гипертонической болезни столь тесна и высока взаи­мосвязь уровня ПНУФ в плазме с КДД ЛЖ и индексом опорожнения левого предсердия, детерминирующими диастолическое наполнение.

Усугубление взаимоотягощающих зависимостей с атеро­склеротической и возрастной трансформацией сосудов

Если стойкая АГ протекает без клинических проявлений атеросклероза, то это, как правило, не эссенциальная, а симптоматическая гипер­тония.

Нарушение мозгового кровообращения с возникновением зон хронической циркуляторной недостаточности

При патогенезе гипертонической болезни в мозговых артериях постепенно гипертрофируется мышечная оболочка, утол­щается и фиброзируется интима, повреждается эндотелиальный слой. Просвет артерий постоянно сужен — первоначально тоничес­ки, затем в результате структурного ремоделирования сосудов. Это приводит к все более значительному сужению диапазона ауторегу­ляции мозгового кровоснабжения.

Способность резистивных артерий к адекватной дилатации сни­жается, переносимость гипотензивных эксцессов ввиду этого ухуд­шается. Даже небольшие понижения системного АД, еще недавно переносившиеся без признаков мозговой гипоперфузии, могут способствовать ишемизации тех зон мозга, которые кровоснабжаются наиболее измененными сосудами, не способными дилатировать. За ишемией мозга в патогенезе гипертонической болезни следуют резкие гипертонические эпизоды (цереб­ральные гипертонические кризы, острая гипертоническая энцефа­лопатия), постепенно накапливаются дистрофические изменения мозговой ткани.

Развитие предуготованности к острым сосудистым нарушениям в церебральном бассейне прямо зависит от степени и длительности патогенеза гипертонической болезни, но мозговой сосудистый инцидент — острое наруше­ние мозгового кровообращения — провоцируется нередко не по­вышением АД, а снижением перфузии. Поэтому нарушения мозго­вого кровообращения возникают чаще всего в утренние часы и бы­вают результатом ночного снижения АД — спонтанного в соответ­ствии с суточным биоритмом или медикаментозно обусловленного.

У леченных гипотензивными средствами пациентов риск ин­сультов достоверно выше, если их биоритм способствует ночному снижению АД (дипперы).

Изменение реологических характеристик крови, актива­ция тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев

У 85 % лиц, страдающих ГБ, возникают тромбозы сосудов. Непосредственной причиной смерти 84 % больных ГБ являются тромбоэмболии.

Высокое АД является одним из факторов, повышающих сверты­ваемость крови, усиление проницаемости сосудистой стенки также способствует возрастанию коагулирующих свойств крови. Одной из причин склонности к тромбозам может быть нарушение соот­ношения между синтезом простациклина сосудистой стенки и тромбоксана.

Установлено, что при патогенезе гипертонической болезни по мере ее прогрессирования нараста­ет гиперкоагуляция крови за счет снижения ее антикоагулянтной активности и депрессии фибринолиза в результате повышения со­держания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов. При ГБ установлено качественно новое динамическое состояние организма — внутрисосудистое микросвертывание кро­ви.