Основной принцип начала лечения мочегонными при сердечной недостаточности — наличие признаков застоя. Для практикующего врача важно помнить, что признаки застоя подразделяются на ранние (скрытые), манифестировавшие и поздние.
Показанием к началу терапии мочегонными при сердечной недостаточности все рекомендации признают наличие признаков застоя, считая, что мочегонная терапия необходима для облегчения признаков и симптомов застоя независимо от величины ФВ ЛЖ у пациента. Мочегонная терапия не приводит к снижению риска госпитализации. В Российских рекомендациях подчеркивается роль петлевого диуретика, торасемида, влияющего на исход ХСН.
Продолжительность мочегонной терапии.
Все рекомендации признают целесообразной только непрерывную ежедневную мочегонную терапию, сопровождающуюся строгим ограничением потребления соли до 3-4 г/сут. Это положение требует от врача разъяснений пациенту о содержании соли в различных продуктах. Рекомендации по мочегонным при сердечной недостаточности разрешают изменять дозу, в частности снижать в ситуациях существенного усугубления клинического статуса. Однако принцип непрерывности терапии должен соблюдаться всегда.
Препарат выбора для старта мочегонной терапии.
В рекомендациях определено, что петлевые диуретики более предпочтительны, чем тиазидные диуретики, у больных сердечной недостаточностью со снижением ФВ ЛЖ. Комбинация петлевого диуретика и тиазидного диуретика при сердечной недостаточности возможна только с целью преодоления почечной рефрактерности. Стартовые дозы петлевых диуретиков должны быть минимальны. При недостаточном эффекте петлевой диуретик, с учетом его периода полувыведения, может быть назначен дважды в день. Место тиазидовых мочегонных определено как препарат выбора у больных ХСН, АГ, но только при минимальных симптомах задержки жидкости. Контроль эффективности и подбор доз петлевого диуретика может осуществляться пациентом самостоятельно, но по данным мониторинга симптомов и признаков задержки жидкости в организме. Ежедневная оценка веса считается обязательной процедурой.
Контроль эффективности мочегонных при сердечной недостаточности осуществляется пациентом самостоятельно по динамике веса. Адекватной следует считать дозу мочегонного, не приводящую к снижению веса более чем на 0,5 кг в день. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3-7 дней позволяет считать проводимую мочегонную терапию неэффективной и требует увеличения дозы мочегонного препарата. Помимо веса тела пациент должен вести учет объема выпитой жидкости и объема выделенной мочи. При увеличении дозы мочегонных при сердечной недостаточности или в случае назначения высоких доз мочегонных контроль электролитов становится плановой процедурой. Никакая стремительная дегидратационная терапия (кроме витальных ситуаций) не может быть оправданной, т.к. приводит к гиперактивации нейрогормонов и задержке жидкости в организме. В проводимой дегидратационной терапии следует выделить 2 фазы: активную фазу (этап исходной гипергидратации пациента и выраженного застоя) и поддерживающую фазу — этап приема мочегонных при сердечной недостаточности после достижения компенсации. В активную фазу лечения рекомендации разрешают снижение веса до 1 кг/сут и превышение объема выделений мочи над объемом выпитой жидкости на 1-2 литра. В поддерживающую фазу масса тела должна быть стабильной при условии регулярного (ежедневного) приема мочегонных при сердечной недостаточности. Важно знать, что в активную фазу увеличение дозы мочегонных, с одной стороны, уменьшает симптомы застоя, а с другой — увеличивает риски летального исхода. Чем выше доза мочегонного при сердечной недостаточности, тем выше риск летального исхода.
Усиление эффекта мочегонного препарата.
В клинической практике часто отмечается снижение объема выделенной мочи в ответ на прежние дозы мочегонных препаратов. Как правило, этот феномен развивается при длительной терапии мочегонными при сердечной недостаточности (braking phenomenon). Его развитие объясняют:
- — гиперактивацией РААС и СНС;
- — повреждением петлевыми диуретиками клеток эпителия восходящей части петли Генле, что негативно изменяет реабсорбцию Na+;
- — прогрессированием нефросклероза и развитием абсолютной олигофрении.
Признавая важность всех составляющих в развитии braking синдрома, роли рикошет-синдрома в реабсорбции Na+ придается лидирующее значение. Болюсное внутривенное введение препарата, прием per os препарата с коротким периодом полувыведения создают в организме пациента длительный временной интервал, когда концентрация препарата находится на субклиническом уровне либо отсутствует, что и приводит к формированию рикошет-синдрома в реасорбции Na+. Следовательно, отказ от болюсного введения препарата в пользу длительного капельного и выбор мочегонных при сердечной недостаточности с большим периодов полувыведения (Т1⁄2 фуросемида 90 мин, Т1⁄2 торасемида 210-240 мин) увеличивает мощность мочегонного препарата. В исследовании DOSE (2011) это общепринятое положение об усилении эффекта мочегонных при сердечной недостаточности не нашло своего подтверждения.
Изменение pH мочи в сторону кислой реакции приводит к усилению эффекта петлевых диуретиков. С этой целью используют препарат диакарб.
Терапия мочегонными при сердечной недостаточности подразумевает обязательное назначение иАПФ и сартанов с целью блокады чрезмерной активации РААС, оптимальные дозы иАПФ усиливают мочегонный эффект диуретиков.
На эффект мочегонных при сердечной недостаточности оказывают влияние:
- — прием НПВС — бесконтрольный прием снижает эффективность мочегонных препаратов;
— у пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 снижение потребления белка ниже 0,8 г/кг веса уменьшает гиперфильтрацию через клубочки и усиливает эффект мочегонных препаратов.
Эффективность мочегонных препаратов оценивается не только по динамике симптомов застоя, но и по влиянию на течение сердечной недостаточности. Прямое сопоставление влияния терапии фуросемидом и торасемидом на течение ХСН показало, что торасемид снижает риск регоспитализации по поводу прогрессии ХСН значимо и достоверно больше, чем терапия фуросемидом, — в средних дозах торасемид вызывает больший диурез, чем средние дозы фуросемида. Торасемид обладает способностью уменьшать депозицию коллагена в миокарде и других органах, что сохраняет их структуру и функции и снижает вероятность развития внезапной смерти.
Многообещающей представляется лекарственная форма торасемида с замедленным высвобождением, что увеличивает период эффективной концентрации препарата в крови и увеличивает клинический эффект.
Контроль безопасности в первую очередь предполагает контроль уровня K+и Na+. Возможно развитие как гиперкалиемии (совместное применение иАПФ и К+-сберегающих мочегонных при сердечной недостаточности), так и гипокалиемии (высокие дозы мочегонных препаратов) и гипонатриемии (высокие дозы мочегонных при сердечной недостаточности). Контроль ЭКГ и лабораторный контроль уровня K+ и Na+ обязательны.
Применение мочегонных препаратов при сердечной недостаточности и гипертензии
В соответствии с рекомендациями РМОАГ (2010) преимущественными показаниями для назначения тиазидных диуретиков являются:
- — изолированная систолическая артериальная гипертензия;
- — ХСН.
Преимущественные показания для назначения антагонистов альдостерона:
- — ХСН;
- — перенесенный ИМ.
Преимущественными показаниями для назначения петлевых диуретиков являются:
- — терминальная стадия ХПН;
- — ХСН.
Следует помнить, что эффективность тиазидных диуретиков в отношении снижения уровня АД и снижения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях и в нескольких метаанализах. Использование ТД в низких дозах 12,5-25 мг/сут в контролируемых исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев СД и усилением дислипидемии по сравнению с плацебо. Эффективность и безопасность низких доз ТД, особенно в составе комбинированной терапии с иАПФ и сартаном, не вызывает сомнения и может назначаться даже пациентам с СД.
Длительная терапия СД требует контроля уровня электролитов и мочевой кислоты.
Наличие протеинурии и СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 значимо снижает эффект ТД.
Абсолютным противопоказанием к назначению ТД является подагра.
В последние годы формируется мнение экспертов, основанное на результатах небольших клинических исследований, но не закрепленное в рекомендациях, о возможности использования петлевых мочегонных в низких дозах (субдиуретические дозы) в лечении ГБ.
Известно, что малые дозы торасемида не вызывают метаболические нарушения, не увеличивают пикообразно количество мочеиспусканий и, следовательно, улучшают качество жизни. Плавность и длительность гипотензивного эффекта петлевого диуретика торасемида является серьезным аргументом для экспертной оценки места этого мочегонного препарата в следующих рекомендациях по лечению АГ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.