Хроническая сердечная недостаточность возникает при поражении коронарных артерий:
- при очаговых рубцовых изменениях миокарда и аневризме сердца как следствии коронарной недостаточности (и главным образом инфаркта);
- при медленно развивающихся дистрофических изменениях, мелких очагах миомаляции и некроза и склеротическом перерождении сердечной мышцы на этой почве (кардиосклероз);
- при длительном перенапряжении гипертрофированной сердечной мышцы, развивающемся особенно в случаях сочетания атеросклероза и артериальной гипертонии;
- при мерцательной аритмии на почве кардиосклероза. Само по себе атеросклеротическое стенозирование коронарных артерий, пока не развиваются изменения в миокарде, сердечной недостаточностью не сопровождается, как и атеросклеротическое изменение стенок аорты или других крупных сосудистых областей.
Для лечения хронической сердечной недостаточности серьезное значение имеют способы улучшения коронарного кровообращения в виде систематического назначения сосудорасширяющих, различного рода блокад (или воздействий на сосудодвигательные нервные аппараты), оперативных методов: восстановления кровоснабжения миокарда, а также средства, уменьшающие или устраняющие артериальную гипертонию как один из очень важных факторов, усугубляющих или поддерживающих сердечную недостаточность при атеросклерозе.
Общие мероприятия лечения хронической сердечной недостаточности не отличаются принципиально при разных формах сердечной недостаточности (на почве пороков сердца, миокардитов, атеросклероз): больным необходимо назначать постельный режим или, при более легких формах, ограничить физические напряжения, обеспечить психический покой, укрепить сон, предписать диету «разгрузочного» типа (при тяжелых формах декомпенсации — молочные или фруктовые дни или диету Карреля). Считают неоправданной практику лежания неподвижно в одном положении в течение многих недель. Такое скованное состояние действует на некоторых больных удручающе, неизвестно, насколько полная неподвижность полезна для кровообращения. Пассивные или легкие активные движения рук, головы, ног и даже корпуса вполне допустимы уже в первые дни инфаркта миокарда. Вопрос о длительности периода лежания при инфаркте является предметом разногласий среди клиницистов. Среди американских кардиологов в последние годы наблюдается стремление этот период постельного покоя максимально сократить и рекомендовать быстрее переходить к режиму дозированных движений. Но приводились экспериментальные данные, говорящие о значении физического перенапряжения в усилении инфарцирования миокарда; известно также немало клинических примеров развития повторных очагов инфаркта после преждевременного перехода к резким мышечным усилиям. Следовательно, нужно придерживаться в этом вопросе разумной осторожности и переходить к режиму движения лишь при определенных показаниях:
- при прекращении постинфарктных ангинозных или астматических приступов;
- при прекращении динамических изменений электрокардиограммы (т. е. при ее стабилизации);
- при отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности;
- при нормализации сдвигов в морфологическом и биохимическом составе крови.
Лечение сердечной недостаточности препаратами наперстянки
Главным средством лечения хронической сердечной недостаточности есть наперстянка, ее препараты и заменители.
В последние годы у нас появилось немало новых средств дигиталисо- или строфантиноподобного действия, выделенных из различного растительного сырья. Нельзя отрицать ценности этих препаратов, но вместе с тем ничего принципиально нового они в фармакотерапию сердечной недостаточности не вносят; к сожалению, они уступают по силе и надежности своего действия как дигиталису, так и тем более строфантину.
Среди средств дигиталисоподобного действия заслуженную репутацию давно уже приобрел горицвет (Adonis vernalis), который обладает и мочегонными свойствами. При кардиосклерозе адонис охотно назначают вместо наперстянки на длительный срок; лучше всего его принимать в виде свежего настоя, наподобие чая.
Ценным терапевтическим средством является ландышевый препарат коргликон. Как показали наблюдения врачей, этот препарат обладает всеми основными лечебными свойствами группы наперстянки; по быстроте действия и малым кумулятивным свойствам он сходен со строфантином, хотя и уступает ему в силе действия. Как и при применении строфантина, изредка после вливания коргликона может наблюдаться экстрасистолия (бигеминия) и даже поперечная блокада сердца; ангинозные приступы, по-видимому, не появляются и не возникает также нарушений коронарного кровообращения, судя по электрокардиографическим данным. Поэтому коргликон можно считать показанным при кардиосклерозе, в случаях с выраженными коронарными расстройствами, если в этом имеется необходимость (сердечная слабость), но, как и при применении строфантина, с некоторой осторожностью.
Устранение аритмии при лечении хронической сердечной недостаточности
Для устранения мерцания применяют солянокислый хинидин и новокаинамид. В последние годы хинидин рекомендуют назначать в больших дозах, чем раньше. Дольше чем 2 недели назначение хинидина нецелесообразно, так как ритм восстанавливается обычно в первые 7—10 дней. Неблагоприятное влияние данного лечения на миокард выражается в тахикардии, нарушениях проводимости и в угрозе развития сердечной недостаточности, первые признаки которой заставляют отменить хинидин. До назначения курса терапии хинидином необходимо провести длительный курс лечения дигиталисом, если имеются хотя бы небольшие проявления декомпенсации. Если же таковой нет, лечение хинидином можно проводить и без предварительной дигитализации, но после 2-недельного строгого постельного режима и назначения сосудорасширяющих средств. Синусовый ритм при кардиосклерозе восстанавливается несколько реже, чем при ревматических поражениях сердца. Он восстанавливается почти исключительно у больных, у которых давность мерцательной аритмии не превышает 2—3 лет.
При тяжелых формах течения коронарного атеросклероза, особенно сопровождающихся образованием частых повторных очагов некроза, развитием сердечной недостаточности, мерцательная аритмия почти не устраняется хинидином. Нередко ритм восстанавливается лишь на короткий срок; тогда требуется повторный курс лечения (с применением либо тех же, либо больших доз). Для устранения мерцания предсердий может применяться и новокаинамид внутрь в течение того же, что и хинидин, срока. В последнее время для более быстрого восстановления ритма пользуются внутривенным введением солянокислого хинидина или новокаинамида — способ пока еще малопринятый, хотя и заслуживающий внимания.
В экспериментальных условиях доказана возможность ликвидации мерцания предсердий посредством дефибриллятора. Многочисленные наблюдения в клинике также подтверждают эффективность этого нового метода лечения.
При транзиторной (или пароксизмальной) форме мерцания иногда бывает достаточно для прекращения приступа назначить на короткий срок небольшие дозы хинидина или новокаинамида. Пароксизмальная тахикардия обычно хинидином не снимается, а у многих больных хорошо поддается новокаинамиду. К сожалению, это наблюдается отнюдь не всегда. Особенно устойчивы формы тахикардии, обусловленные трепетанием предсердий. В этих случаях лечение хинидином или новокаинамидом часто оказывается неэффективным, и приходится назначением дигиталиса или строфантина переводить трепетание в мерцание, создавая тем самым более стойкое нарушение ритма, но зато с более редким числом сердечных ударов, а потому переносимое легче и не вызывающее быстрого переутомления миокарда.
Мочегонные средства
Разумеется, при отеках и других проявлениях расстройства диуреза у больных кардиосклерозом в период сердечной недостаточности необходимо применять мочегонные препараты. Среди них при более тяжелых формах надо отдать предпочтение петлевым диуретикам, в частности трифасу, фуросемиду; при менее выраженных нарушениях мочеотделения применяют гипотиазид. В последнее время пользуются также антиальдостероновыми препаратами (например, альдактоном), которые необходимо сочетать с указанными выше средствами.
Другие методы
Дополнительным методом лечения хронической сердечной недостаточночти служит назначение больших доз солей калия, а также кокарбоксилазы.
В период лечения больной должен соблюдать постельный режим и ему надлежит назначать сосудорасширяющие средства.
Новое в лечении сердечной недостаточности — воздействие на общий метаболизм для его снижения, тем самым создается уменьшение функциональной нагрузки на сердечную мышцу. Не подлежит сомнению, что при усилении метаболизма в органах аппарат кровообращения должен работать усиленно, при ослаблении метаболизма запросы сокращаются. Исходя из подобных положений, было предложено тем или иным путем уменьшать общий обмен веществ при декомпенсации; были выбраны методы, снижающие работу щитовидной железы. Для этой цели пользуются назначением подавляющего щитовидную железу метилтиоурацила или радиоактивного йода (J131). Как и при базедовой болезни, подобные назначения ведут к подавлению функции щитовидной железы и к существенному снижению основного обмена: аппарат кровообращения получает в таких условиях меньше рефлекторных стимулов для усиленной работы.