Инвазивное лечение инфаркта миокарда

Cовременный взгляд на приоритет инвазивного лечения инфаркта миокарда определен результатами нескольких крупных метаанализов.

Так, в 2006 г. в метаанализе A.A. Banzy, включившем 7 крупных контролируемых исследований (8375 пациентов), госпитализированных по поводу ОКСбST, оценивали эффект инвазивного раннего вмешательства в сравнении с результатами консервативного (медикаментозного) лечения. Общая смертность в группе инвазивной терапии составила 4,9%, а в группах медикаментозного лечения — 6,5, снижение риска летального исхода составило 25%. Частота развития несмертельных ИМ через 2 года в группах различалась достоверно на 7,6% и 9,1% (p=0,012), снижение риска — на 17%, однако через 1 мес после дебюта ОКС количество несмертельных ИМ не различалось — снижение риска на 7% (р=0,57) не достоверно. В течение 1 года после ОКС инвазивная тактика привела к достоверному снижению риска повторных госпитализаций по поводу стенокардии.

В другом крупном метаанализе M. ODonoghue (2008), включившим 8 крупных исследований, 10 150 пациентов (3075 женщин и 7075 мужчин), все пациенты были госпитализированы по поводу ОКСбST. В метаанализе изучали вопрос эффективности различных стратегий, сравнивали раннее инвазивное лечение с консервативным. Второй вопрос, изучаемый в метаанализе, — это гендерные различия в эффективности лечения. Установлено, что у женщин снижение риска развития комбинированной конечной точки ОИМ + смерть или регоспитализация по поводу ОКС составила 19% (21,1% в группе инвазивного лечения и 25% в группе медикаментозного лечения), не достигнув статистической значимости, а у мужчин — на 27% (21,2% в группе инвазивного лечения инфаркта миокарда и 26,3% в группе медикаментозного лечения, достигнув статистической значимости). Детальный анализ женщин в этом метаанализе показал, что у женщин со значимым повышением уровня биомаркеров эффект от инвазивного лечения был выраженным — снижение риска развития смерти + ИМ или ОКС на 33%. У женщин без повышения уровня биомаркеров снижение риска развития комбинированной конечной точки не отличалось, напротив, возрастало количество ОИМ и летальных исходов. У мужчин с отсутствием повышенных значений биомаркеров некроза инвазивная терапия также не приводила к снижению риска развития комбинированного показателя. Данные этого метаанализа позволяют выделить особую группу пациентов с ОКСбST — женщин с исходно низким риском смерти, развития ИМ или повторной госпитализации по поводу ОКС, у которых инвазивная терапия, по-видимому, малоэффективна (неэффективна). Преимущество инвазивного лечения мужчин и женщин с высоким риском очевидно.

В исследовании ABOARD (The Angioplasty to Blunt the Rise of tro-poninin ACS Randomized for an Immedia te or Delayed Intervention) 352 пациента без подъема ST с уровнем риска по шкале TIMI >3 были рандомизированы в группы немедленного инвазивного лечения и отсроченного инвазивного лечения инфаркта миокарда. Первичной точкой в исследовании были пиковые уровни тропонина в двух группах, а вторичная точка была комбинированной и состояла из летальных исходов ОИМ или неотложной реваскуляризации в течение первого месяца. Немедленное лечение осуществляли через 70 мин после госпитализации, а отсроченное — через 21 ч. Пиковые значения тропонина I в группе немедленного лечения составили 2,1 нг/мл, а в группе отсроченного лечения — 1,7 нг/мл, различия не достоверны. Вторичная точка также не различалась. Следовательно, инвазивное лечение, выполненное на следующий рабочий день, так же эффективно, как и выполненное немедленно.

Сравнительный анализ влияния инвазивной терапии и консервативной терапии на отдаленный прогноз проведен в метаанализе А.А. Fox (5-летнее наблюдение за пациентами из трех крупнейших исследований — RITA-3, FRISCII, ICTUS, посвященных сравнению эффективности инвазивного и консервативного лечения у больных с нестабильной стенокардией, а также оценке роли быстрой реваскуляризации). В метаанализе оценивали также роль оценки риска пациента в момент госпитализации в общем 5-летнем прогнозе. Важно еще раз подчеркнуть различия между группами пациентов. В группе инвазивного лечения инфаркта миокарда после КАГ (всем пациентам) в интервале от 24 ч до 7-го дня принимали решение о выполнении вмешательства на КА, т.е. лечение начинали с инвазии. В группе консервативного лечения пациенты получали медикаментозное лечение. КАГ и инвазивное лечение инфаркта миокарда осуществляли только у пациентов с рефракторным лечением, т.е. с сохраняющимися болями, нарушениями ритма, нестабильной гемодинамикой. Таким образом, инвазивную терапию проводили только отдельным больным (селективное инвазивное лечение). 2756 пациентов получили консервативное лечение с селективным инвазивным лечением и 2721 — изначальное инвазивное лечение инфаркта миокарда. 64,1% пациентов группы инвазивного лечения подвергли процедуре реваскуляризации сразу же, этот уровень возрос до 71,8% в конце первого года (73,3% к 3-му году). В группе консервативного лечения реваскуляризация была выполнена у 17,6% при госпитализации, но этот уровень возрос до 41,6% к концу первого года (47,8% к 3-му году). В течение 5 лет смерть + не смертельный ИМ развились у 14,7% (389 из 2721) в группе инвазивного вмешательства, а в группе консервативного лечения с селективной реваскуляризацией у 17,9% (475 из 2746). Таким образом, инвазивная стратегия снизила на 19% риск летального исхода + несмертельного ИМ. Анализ оценки риска в момент госпитализации показал, что у пациентов с изначально определенным низким риском, средним риском и высоким риском инвазивная стратегия приводила к снижению абсолютного риска смерти или несмертельного ИМ на 2%, 3,8% и 11,1% соответственно. Сделан вывод о том, что инвазивная тактика ведения ОКСбST наиболее эффективна у пациентов с высоким риском.

В рамках этого же метаанализа были установлены предикторы летального исхода и несмертельного ИМ:

• — пожилой возраст;
• — СД;
• — перенесенный ИМ;
• — депрессия ST;
• — АГ;
• — ИМТ ≥25 кг/м2 или ≥35 кг/м2;
• — выбор стратегии лечения.

Полученные данные стали обоснованием для начала лечения ОКСбST с инвазивной стратегией, особенно у лиц с высоким риском.

Показания в инвазивному лечению инфаркта миокарда (критерии оценки высокого риска).

• Первичные.

— Повышение уровня тропонинов.

— Изменение ST/T, сопровождающиеся или не сопровождающиеся симптомами.

• Вторичные.

— СД.

— ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).

— Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ <40%).

— Ранняя постинфарктная стенокардия.

— Недавно выполненное (ЧКВ).

— Недавно выполненное коронарное шунтирование (КШ).

— Средний или высокий индекс по шкале GRACE.

В приведенном выше исследовании ABOARD исследовали вопрос, через сколько часов от начала ОКС необходимо выполнить КАГ с последующим инвазивным вмешательством. Сроки от 1 ч до 24 ч не различали.

В исследовании TIMACS у лиц с высоким риском вмешательство позже 36 ч увеличивало смертность от ИМ, но у лиц с низким риском различий не было выявлено. Главный вывод: намеренная задержка времени начала инвазивного лечения с целью стабилизации состояния пациентов с помощью лекарственных средств не улучшает исходы. Таким образом, если в медицинском учреждении в кратчайшие сроки не может быть выполнено вмешательство пациенту с высоким риском, он должен быть переведен в стационар, где это возможно, с учетом того, что оптимальный срок проведения инвазивного лечения инфаркта миокарда — до 36 ч. У пациентов с более низким риском инвазивное лечение следует провести в течение 72 ч. Выбор стратегии ЧКВ или КШ является компетенцией хирурга и определяется на основании индекса SYNTAX, компетенция терапевта — сохранение в течение 12 мес после установки стента двойной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел).