Симптомы абсцесса легкого

Разнообразие патогенеза легочных абсцессов, полиморфность патологических изменений, различная распространенность их, а также особенности состояния реактивности организма у каждого больного делают симптомы абсцесса легкого сложными и разнообразными. Поэтому распознавание абсцесса легкого, особенно в ранний период, иногда представляет известные трудности.

Абсцессами легких мужчины заболевают в 3—5 раз чаше, чем женщины. Легочные нагноения чаще развиваются в правом легком. Преимущественная поражаемость правого легкого объясняется частотой бронхогенного заноса инфекции при более прямом и широком правом бронхе.

В симптомах абсцесса легкого есть два периода:

• период симптомов абсцесса легкого до вскрытия гнойника в бронх;
• период симптомов абсцесса легкого после вскрытия гнойника в бронх.

Симптомы до прорыва

Для правильного понимания и оценки клинической картины первого периода важное значение имеет анамнез заболевания и предшествующее состояние (пневмония, аспирация инородных тел, гнойный очаг — источник заноса эмбола).

Распознавание абсцесса до вскрытия в бронх представляет большие трудности. Постоянным симптомом абсцесса легкого в этот период есть повышение температуры, которая в одних случаях имеет скачущий характер с проливными потами, сопровождающимися понижением температуры, в других случаях — постоянный характер. Из других симптомов следует отметить кашель, боли в половине груди.

В начале заболевания кашель бывает выражен различно и не носит постоянного характера; иногда он мучителен для больного и сопровождается скудной мокротой.

Боли в груди являются почти постоянным симптомом абсцесса легкого, усиливаются при нарастании плевральной реакции. Наиболее выраженные плевральные явления возникают при расположении гнойно-воспалительного очага в периферической зоне легкого. Нередко больные указывают на наиболее выраженную болезненность в определенном месте, которая особенно отчетливо выявляется при постукивании или давлении и соответствует расположению гнойника. Глубоко расположенный очаг может длительное время не вызывать плевральной реакции.

Физикальные признаки в этот период очень разнообразны. При перкуссии естьпритупление звука над самым измененным участком легкого, при этом следует учитывать возможность реактивного плеврита. Центрально расположенные очаги могут не давать никаких перкуторных изменений. Аускультативные данные в этот период болезни также непостоянны и скудны, обычно отмечаются грубые бронхиальные шумы и свисты; влажные хрипы выслушиваются редко.

Мокрота ничего характерного не представляет. Однако при затянувшемся течении закрытого легочного абсцесса важным симптомом является усиление гнойного бронхита с сильным кашлем и обильной мокротой, лишенной неприятного запаха.

Несмотря на бедность симптоматики легочного абсцесса до прорыва его в бронх, при использовании всех диагностических способов возможно правильное распознавание его.

Симптомы после прорыва

Прорыв в бронх обычно сопровождается кашлем и выделением множества мокроты. Внезапный прорыв в бронх до того закрытого легочного абсцесса ведет к обильному поступлению в бронхиальное дерево гноя, который может быть аспирирован в непораженные отделы легкого или даже в противоположное легкое и явиться источником инфицирования и возникновения нового очага.

Клиническое течение абсцесса после его прорыва определяются рядом условий. Одним из важных моментов является состояние дренажа полости абсцесса. Опорожнение гноя никогда не происходит прямым путем. Сообщение полости гнойника осуществляется через извилистый ход или дренирующий бронх, расположенный так, что содержимое выбрасывается через него с трудом и только при сильных кашлевых толчках или изменении положения. Для опорожнения полости от гноя имеет значение локализация гнойника; при абсцессах, расположенных в нижних долях, создаются худшие условия для дренирования. Все сказанное относится к абсцессам с одиночной полостью; при множественных абсцессах прорыв в бронх одной полости не изменяет клинической картины, тяжелое состояние сохраняется и после прорыва и откашливания иногда значительного количества гноя.

На последующем течении при одиночных абсцессах сказывается состояние полости абсцесса после ее прорыва. При непродолжительном сроке существования гнойника, податливых стенках абсцесса и надлежащих условиях дренирования полость спадается и сравнительно быстро наступает выздоровление. Но иногда, особенно когда прорыв абсцесса затянулся на значительное время, стенки его становятся плотными, ригидными и при освобождении от гноя не спадаются; такие абсцессы обычно становятся хроническими.

Клиническая картина такого абсцесса определяется состоянием дренирования гнойной полости. Симптомы абсцесса легкого могут зависеть также от наличия легочного секвестра, расплавление которого затягивается на долгие месяцы; постоянный источник интоксикации ведет к обширным пневмосклеротическим изменениям легкого и возникновению новых гнойных очагов.

Нередко развитию симптомов абсцесса легкого предшествует обширная легочная инфильтрация, которая и после образования абсцесса продолжает оставаться и поддерживаться за счет полости гнойника. В таких случаях прорыв абсцесса существенно не изменяет клинической картины и состояние больного продолжает оставаться тяжелым и после прорыва. И, наконец, особое значение для клинического течения острого абсцесса легкого имеет общее состояние больного, его резервные силы и компенсаторные механизмы.

Клинические наблюдения указывают на то, что молодые и крепкие больные быстрее выздоравливают и, наоборот, у ослабленных и истощенных больных течение абсцесса нередко затягивается и приобретает хронический характер.

Перечисленные условия сказываются также на температуре больного. При одиночной полости, слабой пневмонической реакции вокруг гнойного очага прорыв абсцесса ведет к стойкому снижению температуры, в тех же случаях, когда абсцесс недостаточно дренируется или вокруг полости имеется обширная пневмоническая инфильтрация и гнойники, температура может оставаться на высоких цифрах. Всякое новое повышение температуры у больных, у которых после прорыва гнойника она снизилась до нормы, указывает или на недостаточный дренаж, или на существование мелких абсцессов в окружающей инфильтрированной легочной ткани.

Характер температурной кривой и гематологические данные являются наиболее чувствительными объективными показателями течения процесса.

Во втором периоде острого абсцесса легкого физикальные признаки не обладают постоянством и дают лишь весьма общее представление о локализации и величине очага нагноения. Данные перкуссии, аускультации зависят от размеров полости, степени освобождения от гноя, от наличия или отсутствия секвестра, выраженности пневмонической реакции вокруг полости и изменений плевры.

В большинстве случаев полости имеют небольшие размеры и, залегая в глубине легкого, ни перкуторно, ни аускультативно не определяются. При перкуссии в подобных случаях есть притупление перкуторного тона за счет плевральных наслоений и пневмонических явлений, реже встречается нормальный легочный звук; аускультативно прослушивается жесткое бронхиальное, иногда ослабленное дыхание. На фоне измененного дыхания иногда слышны различные хрипы. Лишь большие, хорошо освобождающиеся от гноя и расположенные в верхней доле полости при исследовании дают классические явления (тимпанический звук, амфорическое дыхание, усиление голосового дрожания).

Характеристика мокроты

Наиболее постоянным и характерным симптомом абсцесса легкого есть выделение гнойной мокроты, часто в значительном количестве. Чем обширнее и тяжелее нагноительный процесс, тем большее количество мокроты выделяют больные. Отмечено, что некоторые больные выделяют в сутки до 1 л и более мокроты при сравнительно небольшой гнойной полости, но обширном очаге пневмосклероза и хронической пневмонии. Очевидно, гнойную мокроту продуцирует не столько полость, сколько бронхи, вовлеченные на широком протяжении в воспалительный процесс, который постоянно поддерживается наличием гнойного очага.

Примесь крови в мокроте наблюдается почти у 50% больных, но количество ее незначительно. Заметная примесь крови чаще встречается сразу же после прорыва абсцесса, что указывает на поступление ее из поврежденных сосудов легкого в момент прорыва. Обильные кровохарканья в течении острого абсцесса представляют редкость, и если оно возникает, то это указывает на явления ганлренизации, в результате чего повреждаются крупные кровеносные сосуды.

Запах мокроты большей частью приторный, зловонный, особенно при распаде содержимого полости абсцесса (легочные секвестры) и длительной задержке гноя. Иногда издает запах даже выдыхаемый больным воздух.

Эластические волокна, говорящие о распаде легочной ткани, содержатся в мокроте значительно реже, чем, казалось бы, можно было ожидать, причем значение имеет тщательность и специальная методика исследования.

Следует заметить, что, так же как трехслойная мокрота не характерна для абсцесса легкого, так и одно нахождение эластических волокон не решает вопроса о диагнозе абсцесса легкого: эластические волокна находят при различных заболеваниях (туберкулез, рак, бронхоэктазия). Поэтому нахождение эластических волокон имеет диагностическое значение лишь при учете других клинических данных. Отхаркивание мокроты зависит от условий дренирования в связи с локализацией гнойной полости. При расположении полостей в нижних долях выделение мокроты наступает по достижении ею уровня в бронхе с неизмененной или малоизмененной и сохранившей кашлевой рефлекс слизистой. Поэтому при этом расположении полостей обычно выделяется сразу большое количество мокроты; выделению мокроты способствует положение тела на здоровом боку с опущенной верхней частью (позиционный дренаж).

Симптомы абсцесса легкого определяются и тяжестью предшествовавшего воспалительного процесса, длительностью лихорадочного периода, распространенностью и характером патологоанатомических изменений. С этой точки зрения клиническое течение абсцессов легкого целесообразно разделить на легкое, среднее и тяжелое.