Поражения в виде окклюзии или стеноза терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий называется синдромом Лериша.
Этиология . Основными причинами окклюзии или стеноза аорты и подвздошных артерии являются атеросклероз (88,5 % случаев), неспецифический аортоартериит, постэмболическая и посттравматическая закупорка (А. В. Покровский с соавт., 1998). Чрезвычайно редко синдром Лериша возникает вследствие аплазии сосудов, деформирующего ретроперитонеалъного фиброза, фиброзно-мышечной дисплазии.
Патологическая анатомия. Окклюзионно-стенотический процесс в аортоподвздошной зоне при атеросклерозе чаще всего возникает в области бифуркации общих подвздошных артерий, а затем распространяется на аорту, В брюшной аорте в большинстве случаев поражается ее бифуркация. Верхняя граница патологического процесса при синдроме Лериша атеросклеротического генеза достигает уровня отхождения нижней брыжеечной и гораздо реже — почечных артерий. Нижняя граница поражения в 2/3 случаев оказывается на уровне общей подвздошной артерии. Атеросклеротические бляшки, как правило, располагаются на задней стенке аортоподвздошного сегмента. Заболевание характеризуется частым кальцинозом и пристеночным тромбозом. Такая локализация атеросклеротического поражения объясняется значительным снижением скорости кровотока дистальнее почечных артерий, развитием хронической травматизации ишемизированной и дегенеративно-измененной стенки аорты и магистральных артерий из-за постоянного действия пульсовых волн на фоне повышенного системного АД.
При поражении сосудов аортоподвздошной зоны в патологический процесс вовлекаются и висцеральные ветви брюшной аорты, прежде всего начальные отделы нижней брыжеечной (55 % случаев), почечных (13 — 50 %) и верхней брыжеечной (2-6 %) артерий.
Неспецифическому аортоартерииту свойствен диффузный характер поражения аортоподвздошной зоны. Патологический процесс часто распространяется на интер- и даже супраренальный отделы брюшной аорты. Морфологические изменения при неспецифическом аортоартериите в зависимости от стадии заболевания представлены в виде выраженного перипроцесса, утолщения всей стенки аорты и в первую очередь медии и адвентиции.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий кровоснабжение нижних конечностей осуществляется через висцеральную и париетальную (переднюю и заднюю) сеть коллатералей (М. Д. Князев с соавт., 1980). Висцеральная коллатеральная сеть представлена системой верхней и нижней брыжеечной артерий. Передний париетальный путь коллатерального кровообращения идет по системе межреберные артерии — верхняя грудная, верхняя надчревная, нижняя надчревная, наружная подвздошная артерии. Задний париетальный путь образован нижними межреберными артериями и наружной подвздошной артерией через глубокую артерию, окружающую подвздошную кость. При инфраренальных (высоких) окклюзиях аорты основным путем притока крови является висцеральный: верхняя брыжеечная артерия (ее средняя ободочная ветвь и дуга Риолана) — левая ободочная артерия — верхняя прямокишечная артерия. Последняя хорошо анастомозирует со средней и нижней прямокишечной артериями, из которых кровь поступает в систему внутренней подвздошной артерии или через промежуточные ветви — в бедренные артерии.
В случае окклюзии в области бифуркации аорты кровоток обеспечивается через нижнюю брыжеечную и поясничные артерии, анастомозирующие как с наружной подвздошной артерией через глубокую артерию, огибающую подвздошную кость, так и с внутренней подвздошной артерией через ее подвздошно-поясничную ветвь. У лиц с окклюзированными артериями, но проходимой бифуркацией аорты, кровоснабжение нижних конечностей происходит по срединной крестцовой артерии, боковым крестцовым артериям, ветвям внутренних подвздошных артерий. Таким образом, основным звеном коллатерального кровообращения при синдроме Лериша является внутренняя подвздошная артерия. По ней кровь поступает в наружные подвздошные артерии, а в общие бедренные артерии — через наружные срамные артерии, глубокие артерии бедер. Артериальный приток в последние происходит из системы внутренних .подвздошных артерий через верхние и нижние ягодичные артерии, боковую артерию, окружающую бедренную кость, запирательную артерию и медиальную артерию, окружающую бедренную кость. Протяженные окклюзии внутренней подвздошной артерии являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком в течении синдрома Лериша.
Коллатерали длительное время способствуют сохранению функциональной и анатомической целостности конечности. Однако прогрессирование основного заболевания приводит к значительному уменьшению притока артериальной крови к конечности и развитию ишемического синдрома. В его основе лежит снижение давления крови в магистральных артериях. При давлении перфузии ниже 20 — 30 мм рт. ст. обменные процессы между кровлю и тканями прекращаются, что ведет к накоплению в мышцах продуктов метаболизма и развитию ацидоза. В итоге раздражаются нервные окончания, появляется болевой синдром и трофические нарушения. Одновременно снижается деформирующая способность эритроцитов, которая значительно ухудшается под действием местного тканевого ацидоза и гиперосмолярности. Увеличение жесткости мембран эритроцитов в сочетании с замедлением объемной скорости кровотока приводит к усилению их агрегации, увеличению периферического сопротивления, что еще больше затрудняет снабжение тканей кислородом. В развитии ишемии мышечной ткани, помимо недостатка притока артериальной крови, определенную роль играет и снижение способности клеток усваивать переносимые кровью питательные вещества и кислород. Существенно снижаются процессы окислительного фосфорилирования.
Классификация синдрома Лериша.
По этиологии поражения брюшные аорты делятся на приобретенные (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, постэмболическая и посттравматическая окклюзия и т. д. ) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзномышечная дисплазия и т. д.).
По виду поражения различают окклюзии, т. е. полную непроходимость сосудов, и стенозы — частичную непроходимость сосудов.
По поражению сосудистого русла других отделов аорты различают поражения восходящего, грудного отделов и артерий нижних конечностей.
Применяются классификация Фонтане (Фонтейну), А. В. Покровского и И. Н. Гришина,
По классификации Фонтане (Фонтейну) выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей:
I стадию (начальных проявлений окклюзий).
II стадию. (недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке). Обмечаются регулярное появление боли в икроножных мышцах при ходьбе, особенно вверх (симптом перемежающейся хромоты), исчезновение жалоб в состоянии покоя;
III стадию (недостаточность кровообращения в покое). Основным ее симптомом является постоянная боль в конечностях. Боль исчезает после свешивания ступни. Характерный признак стадии — сон сидя;
IV стадию (язвенно-некротических изменений тканей).
Согласно классификации А. В. Покровского, в основе выделения четырех стадий недостаточности артериального кровоснабжения конечностей лежит появление боли в зависимости от дистанции ходьбы со скоростью 4-5 км/ч:
I стадия: появление боли в конечности при ходьбе на расстоянии более 1 км;
II стадия:
а) появление боли при ходьбе на расстоянии более 200 м;
б) появление боли при дистанции ходьбы до 200 м;
III стадия: появление боли в конечностях в покое или при ходьбе менее, чем на 25 м;
IV стадия: наличие язвенно-некротических изменений в тканях.
Лечение синдрома Лериша.
При ишемии I — II а стадии и противопоказаниях к реконструктивной операции при других стадиях, а также в качестве предоперационной подготовки показано консервативное лечение. Основные принципы проводимых консервативных мероприятий изложены в статье «Облитерирующий атеросклероз, артерий нижних конечностей».
Наиболее эффективным методом лечения больных с окклюзией аортоподвздошной области является хирургическое вмешательство.
Все варианты операций, применяемых в лечении окклюзионно-стенотических поражении аорты и подвздошных артерий, делятся на прямые, непрямые и малоинвазивные (щадящие способы лечения) реконструкции.
К прямым хирургическим вмешательствам относятся резекция с протезированием, шунтирование и тромбэндартерэктомия.
К малоинвазивным методам артериальных реконструкций относятся лазерная, роторная, ультразвуковая реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (дилатация), эндо- васкулярная дилатация, рентгеноэндоваскулярное протезирование, чрескожная управляемая атерэктомия. Указанные операции применяются при локальном поражении подвздошных артерий: 1) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью не более 5 см в случае сохраненной проходимости артериального русла проксимальнее и дистальнее участка облитерации; 2) сочетании стеноза или окклюзии с неудовлетворительным кровотоком в дистальном артериальном русле, который не может быть устранен во время операции; 3) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью до 12 — 15 см при повышенном риске операции из-за тяжести состояния больного, обусловленного сопутствующими заболеваниями; 4) стенозах, возникших после курса тромболитической терапии тромбозов и эмболий.
Лазерная ангиопластика предполагает удаление из просвета артериальных сосудов атероматозных бляшек путем их испарения под действием высокой локальной температуры. Наибольшее распространение в реконструктивной хирургии артерий полумили аргоновый лазер. Лазерная энергия к очагу поражения подводится с помощью различных систем, в частности волоконной оптики, металлических наконечников («горячий наконечник»), сапфировых наконечников, а также баллонов («горячий баллон»).
Роторное восстановление проходимости артериальных сосудов основано на механическом разрушении атероматозной бляшки с помощью системы ротора. Система состоит из вращающегося катетера с эластическим приводом (внутренний диаметр 2,2 мм), выполненным из стальных спиральных проводов с внутренним просветом, позволяющим вводить силиконовые проводники и инъецировать контрастные вещества. Он покрыт гибкой тефлоновой трубкой и снабжен оливкообразным тупым наконечником. Скорость вращения ротора меняется плавно до 500 об/мин.
Ультразвуковая реканализация артерии предполагает использование эффекта ультразвуковых механических колебаний.
В основе метода транслюминальной баллонной ангиопластики лежит расширение стенозированного участка артерии с помощью специального баллонного катетера соответствующего диаметра (двухпросветный баллонный катетер Грюнцига, корсет — баллонный катетер Доттера и т. д. ). Дилатация выполняется чрескожно пункционно после выделения и вскрытия просвета артерии. Предварительно выше и ниже места сужения- измеряется давление крови. Ангиопластика производится при наличии градиента систолического давления 30 мм рт. ст. и более путем повышения давления в катетере до 4 — 8 атм и экспозиции 10 с. Результаты манипуляции оцениваются тотчас после ее проведения на основании данных измерения градиента давления выше и ниже места стеноза, контрольной ангиографии, флоуметрии и т. д.
Сущность рентгеноэндоваскулярного (внутриартериальпого стентироваяия) протезирования состоит но введении в просвет артерии вытянутой проволоки из сплава, обладающего эффектом «памяти формы». Рентгеноэндоваскулярное протезирование позволяет сохранить вновь просвет сосуда после малоинвазивной реканализации. Это достигается удержанием атероматозных масс у стенки артерий, предотвращением их смещения, созданием строительной площадки, на которой вокруг витков спирали осаждается не фибрин, а альбумин, формированием гемодинамически эффективного канала за счет удержания просвета сосуда от сдавления извне вследствие периваскулярного фиброза, развивающегося после баллонной дилатации, лазерного, роторного или ультразвукового восстановления проходимости артерий.
При чрескожной управляемой атерэктомии производятся транслюминальная резекция и удаление атероматозных бляшек с помощью специального (атерэктомического) катетера. Он представляет собой многопросветный катетер, основной частью которого является металлическая капсула цилиндрической формы, длиной 2 см, с продольным окном. На противоположной от окна стороне капсулы расположен баллончик, прижимающий при раздувании капсулу к атероматозной бляшке. В дистальной части капсулы имеется эластический резервуар, предназначенный для наполнения резецированным атероматозным материалом. Внутри капсулы имеется круглый нож, совершающий поступательно-вращательные движения с помощью электропривода. Скорость вращения ножа — 2000 об/мин. В проксимальной части катетера расположены входы для раздувания баллона, промывания внутреннего просвета катетера и введения -контрастного вещества, а также адаптер для подсоединения электропривода. Во время манипуляции атерэктомический катетер под рентгеноскопическим контролем устанавливается в зоне поражения. Окно капсулы располагается напротив атеросклеротической бляшки. Раздувается баллон. Нож капсулы устанавливается в ее проксимальной части, после чего включается электропривод и осуществляется поступательно-вращательное движение ножа. Срезанный материал накапливается в приемной камере. После заполнения камеры нож фиксируется в дистальной части капсулы, баллон опорожняется, катетер извлекается из просвета артерии.
В послеоперационном периоде пациенты постоянно принимают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил и др.), непрямые антикоагулянты, 1 — 2 раза в год проходят курсы стационарного поддерживающего комплексного лечения.