Встречаются следующие основные анатомические типы артерио-венозных аневризм:
- артерио-венозный свищ с сообщающим каналом или без него;
- аневризма с промежуточным мешком, в который открываются боковые отверстия стенки артерии и вены;
- аневризма с мешком, в который открываются два конца артерии и два конца вены (когда при ранении пересекаются полностью оба сосуда);
- аневризма с мешком, в который открываются несколько сосудов (при ранении в области деления сосудов);
- комбинированные аневризмы, когда, помимо мешка, в который открываются артерия и вена, есть еще артериальный мешок;
- концевые аневризмы, когда мешок располагается на концах пересеченных сосудов (артерии и вены).
Стенки артерии и вены выше и ниже артерио-венозной аневризмы бывают резко изменены, что не связано с моментом травмы; эти изменения развиваются вторично и являются результатом нарушения нормальной функции сосудов в результате образования артерио-венозного сообщения. Центральный участок артерии обычно расширен и часто удлинен, причем настолько, что артерия изгибается в виде дуги или зигзагообразно. Стенка такой артерии истончена, при микроскопическом исследовании определяются дегенеративные изменения во всех трех ее слоях, особенно в средней оболочке, где нередко полностью исчезает эластическая мембрана (так называемая венизация артерии). Это приводит к резкому снижению сосудистого тонуса, что затрудняет работу сердца.
Вены, особенно основной ствол, сообщающийся с артерией, очень расширены, извиты как проксимально, так и дистально от аневризмы; стенка их утолщена в результате склероза и гипертрофии мышечного слоя, наблюдается новообразование эластических волокон («артериализация» вен). В отличие от артериальных аневризм при артерио-венозных в аневризматическом мешке обычно не находят сгустков.
Все описанные выше морфологические изменения особенно резко бывают выражены при аневризмах большой давности, существующих в течение 3—5 лет и больше.
Патофизиология артерио-венозной аневризмы
В результате того что часть артериальной крови во время пульсовой волны проходит через артерио-венозное соустье в центральный и периферический отделы вены, в организме больного развивается ряд изменений. Столкновение двух токов крови: венозной, направляющейся вверх, и артериальной, которая по свищу вливается в вену, ведет к венозному стазу и расширению нижележащих вен, отеку и трофическим изменениям дистальных отделов конечности. Повышенный приток крови, поступающей в правое сердце (венозная кровь + артериальная), ведет к перегрузке сердца, а затем и к его декомпенсации, сопровождающейся расширением полостей сердца, увеличением печени, отеками, гидротораксом, асцитом и, наконец, приводит к развитию асистолии. Быстрота появления сердечной недостаточности зависит от ряда причин: диаметра артерио-венозного соустья, близости расположения его к сердцу, калибра пораженных сосудов, давности аневризмы, состояния сердечнососудистой системы.
Симптомы артерио-венозной аневризмы
Рука, приложенная к месту, где располагается артерио-венозная аневризма, получает ощущение дрожания, описанного Гунтером. Это — так называемый симптом кошачьего мурлыкания. При выслушивании в этой области слышен постоянный дующий шум, усиливающийся в момент систолы и напоминающий шум пущенного волчка; наличие этого шума патогномонично для артерио-венозной аневризмы. Шум распространяется по сосудам и может прослушиваться на расстоянии от аневризмы. Иногда он бывает настолько резким, что не дает раненым покоя.
Вены, расположенные над аневризмой, расширены и могут пульсировать, как артерия. Аневризматический мешок часто небольшой и значительно менее напряжен, чем при аневризмах артерий. Иногда он совсем не прощупывается. При сдавлении приводящей артерии или выключении аневризмы из кровообращения появляется урежение пульса (симптом Добровольской), сопровождающееся повышением артериального давления.