Ангиопластика сосудов нижних конечностей

Ангиопластика сосудов нижних конечностей отличается в зависимости от конкретной артерии – подвздошной, бедренной, подколенной.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей при заболеваниях аорто-подвздошных артерий

Лечение стенозов и окклюзий подвздошных артерий обычно осуществляется через ипсилатеальный доступ через общую бедренную артерию. При локализации патологического очага в дистальной части наружной подвздошной артерии предпочтителен контралатеральный доступ, позволяющий избежать пункции, слишком близкой к участку ангиопластики. Билатеральный доступ требуется сочетано для установления стента в месте отхождения подвздошной артерии и для лечения некоторых видов окклюзии подвздошной артерии, о чём описано ниже. Первичное лечение стеноза подвздошной артерии состоит в простой баллонной ангиопластике. Диаметр баллона колеблется от 7-10 мм для общих подвздошных артерий и до 5-7 мм — для наружных подвздошных артерий. Для достижения участка стеноза используется стандартный или гидрофильный проводник и катетер определённой формы с отверстием на конце, например, катетер Van Schie или Cobra. Трудности выполнения процедуры обусловлены скорее геометрией, чем прилагаемым усилием, поэтому полезнее применять изогнутые катетеры. По достижении поражённого участка баллон соответствующего диаметра и длины раздувается, охватывая повреждение целиком. Ангиографическое исследование сопровождается измерением давления в участке ангиопластики сосудов нижних конечностей. Наилучшим образом это достигается с помощью катетера с отверстием на конце (такого, как катетер Van Andel), через который способен пройти 0,018-дюймовый (0,46-мм) проволочный проводник, чтобы убедиться, что проводник располагается на всём протяжении патологического очага в течение всей процедуры. Измерение давления должно проводиться после назначения 40 мг папаверина или другого вазодилататора для симуляции базовой сосудистой дилатации, сопровождающей процедуру. При градиенте остаточного систолического давления в 10 мм рт. ст. и выше ангиопластика считается неудачной, поэтому необходимо задуматься о проведении дальнейших манипуляций.

Окклюзии подвздошных артерий часто вовлекают места отхождения общих подвздошных артерий, что может объяснять трудность ретроградного доступа к таким окклюзиям и повторного попадания в просвет аорты, особенно при кальцификации сосудов. В подобных случаях следующий этап состоит в попытке реканализации окклюдированных подвздошных артерий через контралатеральный доступ. S-образно изогнутый катетер, такой, как Sidewinder или Sos, можно продвинуть до места отхождения подвздошной артерии, после чего для обнаружения начального участка окклюзии использовать гидрофильный проводник. Однократно прошедший через окклюзию проводник обычно восстанавливает проходимость дистального участка подвздошной артерии при небольшом количестве манипуляций. Затем можно вести проводник, используя его для создания «сквозного» доступа, позволяющего катетерам проходить в аорту с обеих сторон и проводить стентирование. Выбор стента для подвздошной артерии зависит от локализации и характера расположения патологического очага, а также от сосудистой извитости. В моём отделении для лечения окклюзии подвздошных артерий предпочтение отдаётся первичному установлению саморасширяющегося стента, вслед за которым, при необходимости приведения стента к его номинальному диаметру, выполняется баллонная дилатация. Для более коротких очагов поражения предпочтительнее применять баллоннорасширяемые стенты. Согласно общему принципу, стратегия стентированиия должна сводиться к использованию минимального количества стентов.

Разрыв подвздошной артерии при ангиопластике нижних конечностей возникает редко, но более распространён в наружной подвздошной артерии, кальцифицированных сосудах и среди пациентов, длительно принимающих стероидные препараты. Во всех операционных должны присутствовать окклюзионные баллоны с большим диаметром и покрытые стенты, предназначенные для устранения этого редкого, но потенциально фатального осложнения.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей заболевания бедренно-подколенного сегмента

Лечение заболеваний бедренно-подколенного сегмента в значительной мере сводится только лишь к баллонной ангиопластике сосудов нижних конечностей. Исторически многие другие вспомогательные способы, включающие в себя лазерную ангиопластику и атерэктомию, не смогли повысить частоту восстановления просвета сосуда в данном сегменте, несмотря на обнадёживающие первоначальные результаты. Однако недавно возобновлённый интерес возродил использование стентов при лечении заболеваний бедренно-подколенного сегмента.

Лечение заболеваний бедренно-подколенной области можно осуществлять с помощью односторонней антеградной пункции или контралатеральным доступом. Как уже было сказано, антеградная пункция общей бедренной артерии — более трудоёмкий способ, который можно упростить применением ультразвука. Этот способ имеет ряд очевидных преимуществ перед контралатеральным доступом, в частности — лучшая доступность патологического очага для хирурга и простота манипуляций в окклюдированных участках анатомически сложной большеберцовой области. В добавление к сказанному, проще осуществлять методы «вычерпывания» (bale-out techniques), например, аспирацию тромба или введение стента. Нужно избегать проведения пункции выше уровня паховой связки. Контралатеральный доступ при заболеваниях бедренной локализации особенно целесообразен для лечения патологических очагов проксимальных участков и в большинстве случаев позволяет осуществлять «ангиографический и операционный» доступ. Применяемые в настоящее время длинные гибкие интродьюсеры могут устанавливаться через бифуркацию аорты и обеспечивать надёжную опору катетеру и точное управление им.

Как правило, к бедренно-подколенным стенозам можно подойти, используя гидрофильный проводник в комбинации с прямым или изогнутым катетером либо только катетер для баллонной дилатации с целью обеспечения поддержки коаксиального проводника. Бедренно-подколенные окклюзии более проблематичны; особенно при наличии длительно существующих окклюзий или в значительно кальцифицированных сосудах; при этом эффективен субинтимальный метод.

Широкое применение стентов в бедренных или подколенных артериях откладывалось для проведения контролируемых исследований по изучению эффективности ангиопластики сосудов нижних конечностей по сравнению со стентированием при сочетании стеноза с окклюзией. Однако в результате исследования SIROCCO было выдвинуто предположение о том, что первичное стентирование может быть эффективнее баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей, с точки зрения первичного восстановления просвета сосуда; и, согласно результатам небольшого количества европейских когортных исследований, стентирование в данной области может быть предпочтительным. Вероятно, это будет объектом дальнейших рандомизированных контролируемых исследований, а в настоящее время (до проведения клинических испытаний) первичное стентирование при заболеваниях бедренно-подколенной локализации следует существенно ограничить. Однако, с точки зрения критической ишемии и внезапного перекрытия участка ангиопластики вслед за вмешательством, стентирование играет важную роль в методах «вычерпывания» (bale-out techniques).

Ангиопластика сосудов, спасительная для голени и нижней конечности

Ангиопластика сосудов нижних конечностей у пациентов, страдающих болью в покое, тканевыми изъянами и изъязвлениями, часто рассматривается в качестве первоочерёдного способа лечения, если это возможно до проведения дистальной реконструкции. Многие пациенты данной категории страдают значимыми сочетанными заболеваниями и находятся в группе высокого анестезиологического риска. Ангиопластика в области голени может быть проведена без угрозы для возможных дистальных анастомозов и ассоциирована с очень низкой заболеваемостью и смертностью.

Цель спасительной ангиопластики сосудов нижних конечностей на голени — восстановление поступательного кровотока к сосудистым аркам стопы, если такое возможно. Используя обычные системы калибром в 5 Fr, можно лечить заболевания сосудов до 3 мм в диаметре. Применение низкопрофильных баллонов, в основе которых 0,018-дюймовый (0,46-мм) проводник, позволяет осуществлять баллонную дилатацию сосудов очень мелкого калибра — всего 2 мм в диаметре. Такие же методики транслюминальной и субинтимальной ангиопластики применяются как на сосудах голени, так и других локализаций; а односторонний антеградный доступ обеспечивает большую точность манипуляций в этих технически трудных ситуациях. Сосуды голени склонны к спазму в большей мере, чем сосуды, распложенные более проксимально; поэтому многие хирурги предпочитают назначать сосудорасширяющие лекарственные средства, такие, как тринитроглицерин и изосорбид. С целью уменьшения риска сосудистого спазма и внезапного закрытия просвета сосудов рекомендуется сводить к минимуму продолжительность раздувания баллона и число манипуляций проводником.

В качестве многоуровневой ангиопластики сосудов нижних конечностей часто выполняется ангиопластика тибиальных сосудов; а для доступа к более дистальным патологическим очагам голени, в первую очередь, может понадобиться лечение тяжёлых заболеваний проксимальных участков.