Симптомы псориатического артрита

Псориатический артрит (ПА) характеризуется большим спектром характерных симптомов и синдромов, определяющих своеобразие этого заболевания. При этом заболевании, помимо суставов, позвоночника и кожи, поражаются энтезы, висцеральные органы, гла­за.

Поражение пальцев при псориатическом артрите

В диагностике псориатического артирита большое значение придается артриту дистальных межфалан­говых (ДМФ) суставов. Он встречается у 40—73% больных. При дистальном варианте наблюдается относительно доброкачественное течение заболевания. Боли в суставах обычно слабо выражены, утренняя скованность кратковременная, функциональ­ная недостаточность практически не выявляются. Локализация артрита только в ДМФ суставах наблюдается исключительно редко даже при многолетней давнос­ти ПА. Обычно при дистальном варианте имеет место поражение других мелких суставов кистей и стоп без тенденции к вовлечению крупных суставов. Хотя при этом варианте общее состояние больных и функциональные возможности страдают мало, деструктивный процесс в ДМФ суставах ярко выражен и встречается чаще, чем в других суставах. Эрозии в ДМФ суставах кистей наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем в проксимальных межфаланговых (ПМФ), пястно-фаланговых (ПяФ) и плюснефаланговых (ПлФ) суставах. Аналогичная тенденция прослеживается и в отно­шении IV рентгенологической стадии. Частота анкилозов ДМФ суставов кистей и стоп в несколько раз выше частоты анкилозов любой другой локализации.

Одним из симптомов псориатического артрита, заслуживающим внимание, является взаимосвязь артрита ДМФ суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Этот признак име­ет большое диагностическое значение и наблюдается в большинстве случаев. Псориатическая онихопатия по типу наперстковидных вдавлений на поверх­ности ногтевой пластинки, онихолизиса и онихогрифоза нередко предшествует появлению артрита этой локализации или нарастает в своей интенсивности при его обострении. Дистрофия ногтей более характерна для ПА, чем для неосложенного псориаза (Пс), при этом корреляция между артритом ДМФ суставов и онихопатией более выражена, чем между артритом и кожными высыпаниями Пс.

Олигоартритический псориатический артрит

Наиболее благоприятным по своему прогнозу и течению является олигоартритический вариант, который наблюдается, как правило, у больных вульгар­ным псориазом. Локализация воспалительного процесса в ограниченном числе суставов является характерной чертой ПА на протяжении всего заболевания. При этом варианте излюбленной локализацией воспалительного процесса являются колен­ные суставы. У некоторых больных на протяжении 5-10 лет и более артрит лока­лизуется исключительно в коленных суставах. Он сопровождается выраженной дефигурацией сустава за счет большого выпота, но при этом боли отсутствуют или наблюдается только чувство тяжести, температура остается нормальной, СОЭ — в пределах нормальных величин. Заболевание напоминает по своему течению интермиттирующий гидрартроз и отличается торпидностью к активной антивоспалительной терапии, включая локальную терапию пролонгированными ГК. Асимметричный олигоартрит присущ не только дебюту заболевания, но и его развернутой стадии. При анализе большой группы больных с этим вариантом ПА оказалось, что длительность суставного синдрома более 5 лет наблюдается у каждого третьего больного, а у каждого пятого она превышает 10 и более лет.

Остеолитический вариант

Особым своеобразием отличается остеолитический вариант суставного синдро­ма, который устанавливается при наличии множественного и ярко выраженного внутрисуставного остеолиза или сочетании отдельных видов костной резорбции. Внутрисуставной остеолиз является одним из наиболее значимых симптомов ПА, он придает этому заболеванию столь характерную картину, которая не встреча­ется при других заболеваниях. Внутрисуставной остеолиз обычно локализует­ся в мелких суставах кистей и стоп, включая ДМФ, ПМФ, МФ суставы первых пальцев кистей и стоп, ПлФ. Лизис больших участков костной ткани приводит к обезображивающему (мутилирующему) артриту с укорочением пальцев, разно­направленными подвывихами, симптомом «разболтанного пальца». Для ПА характерно сочетание выраженного остеолиза с ремодуляцией костной ткани, которая проявляется анкилозами суставов и периоститами.

Помимо внутрисуставного остеолиза при ПА наблюдаются и другие разновид­ности костной резорбции — акральный остеолиз и истинная костная атрофия. Акральному остеолизу подвергается ногтевая бугристость дистальной фаланги. Клиническим выражением этого феномена является уменьшение пло­щади ногтевой пластинки и изменение пальцев, принимающих вид барабанных палочек. Акральный остеолиз коррелирует с псориатической ониходистрофией. Истинная костная атрофия проявляется уменьшением объема (уменьшением костной массы) диафизов основных фаланг стоп и, реже, кистей. В единичных случаях атрофии подвергаются пястные кости и дистальные эпифизы локтевых костей. Сочетание истинной костной атрофии с другими видами остеолиза сви­детельствует об их единой патогенетической сущности.

Генез резорбции костной ткани при псориатическом артрите до конца не выяснен. При этом заболе­вании не идентифицированы какие-либо эндокринные нарушения, в частности патология паращитовидных желез. Значительный остеопороз у больных с ли­зисом костей встречается не чаще, чем в группе больных без остеолиза, а содер­жание общего и ионизированного кальция существенно не изменяется по срав­нению с нормальными величинами. При ПА выраженность остеопороза обычно не соответствует остроте и длительности артрита, как это имеет место при РА. Остеолитический вариант демонстрирует при псориатическом артрите вовлечение как суставов, так и костной ткани. Патология костной ткани при этом заболевании не всег­да является вторичной по отношению к артриту или сосудистым нарушени­ям, о чем свидетельствует выявление акрального остеолиза уже в первые месяцы заболевания, включая слу­чаи, протекающие с низкой актив­ностью воспалительного процесса.

Псориатический полиартрит

Полиартрит является основным и наиболее распространенным стиг­матом полиморфной картины симптомов псориатического артита. Полиартритический (ревматоидоподобный) вариант протекает всег­да с вовлечением большого числа крупных и мелких суставов и более, чем другие варианты, сближается с РА. Тяжесть течения болезни в первую очередь обусловлена полиартритом, который нередко принимает генерализованный характер. Частота выявления полиартрита тесно связана с периодом заболевания. Так, если в де­бюте ПА полиартрит имеет место только в половине случаев, то в развернутой стадии —в 70%. Такая динамика распространенности артрита является проявле­нием естественного течения ПА, хотя адекватная терапия может внести сущест­венные коррективы в эволюцию суставного синдрома.

В продвинутой стадии заболевания воспалительный процесс в мелких и круп­ных суставах встречается почти с одинаковой частотой. Среди мелких суставов наибольшую тропность имеют ДМФ, затем ПяФ и ПлФ суставы, а среди крупных — коленные и голеностопные. С высокой частотой (до 40-60%) наблю­дается артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и стоп. Нередко вовлекаются височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные и грудино-ребер­ные суставы, что обычно ассоциируется с поражением позвоночника.

Для симптомов псориатического артрита характерен асимметричный артрит, который присущ не только олиго- артритическому, но и полиартритическому варианту суставного синдрома. Этот признак рассматривается в качестве одного из диагнос­тических критериев данного заболевания. Отсутствие закономерности в эволю­ции поражения суставов приводит к разнонаправленным подвывихам сустав­ных поверхностей, а столь характерная для РА ульнарная девиация встречается исключительно редко.

Поражение сухожилий при псориатическом артрите

Энтезиты (воспаление в месте прикрепления сухожилия, связки или сустав­ной капсулы к кости) характерны для всех спондилоартритов, но чаще встреча­ются при псориатическом артрите и могут быть единственным его проявлением. Для них характерна заинтересованность связочного аппарата межпозвоночных дисков, остистых отростков шейных, грудных и поясничных позвонков, сочленения рукоятки с телом грудины, лобкового симфиза, большого вертела бедренной кости, над­коленника, пяточных костей (место прикрепления ахиллова сухожилия и по­дошвенного апоневроза). Энтезиты сопровождаются болью и иногда припух­лостью, но могут быть выявлены рентгенологически у больных без каких-либо клинических симптомов. Проявлением энтезитов являются периоститы, которые выявляются на гребнях подвздошной кости, лонных костях, диафизах фаланг кистей и стоп.

Частным проявлением энтезопатии являются дактилиты, которые рассмат­риваются как один из кардинальных признаков псориатического артрита. По данным разных авторов, дактилиты при этом заболевании встречаются в диапазоне от 16-24% до 40-65% случаев. Этот признак является маркером тяжести заболевания. У некоторых больных на протяжении многих месяцев дактилиты являются единственным проявлением псориатического артрита. Дактилит рассматривается как сочетание тендовагинита сгибателя пальца и синовита межфаланговых и ПяФ/ПлФ суставов. Однако синовиты определяются далеко не во всех случаях как клинически, так и с помощью инструментальных мето­дов (ультрасонографии или магнитно-резонансной томографии). Дактилиты проявляются припухлостью на всем протяжении пальцев кистей и/или стоп, а также синюшно-багровым цветом кожных покровов, что и формирует фено­мен «сосискообразного пальца» или параартикулярных явлений. Они не всегда коррелируют с общей и местной активностью процесса. Даже при полном обратном развитии артрита, прекращении болей и восстанов­лении функции пораженного пальца может оставаться увеличение объема мяг­ких тканей с бурой окраской кожи. Дактилиты встречаются не только при псориатическом, но и при реактивных артритах и недифференцированном спондилите. Однако если при ПА этому признаку подвер­жены в одинаковой степени пальцы кистей и стоп, то при реактивном арт­рите только стоп.

При симптомах псориатического артрита в меньшей степени, чем при РА, прослеживается значение нейротрофического компонента в ре­ализации патологических изменений в опорно-двигательном аппарате. Этим можно объяснить отсутствие корреляции между регионарной амиотрофией с длительностью и ак­тивностью артрита. По-видимому, эта же причина лежит в основе несо­ответствия выраженности остеопоро­за с тяжестью поражения суставов. Для псориатического полиартрита характерны и другие черты, в част­ности диссонанс между клинической и лабораторной активностью заболе­вания, относительно небольшое нару­шение функции суставов при наличии значительных деструктивных изме­нений или формирование анкилозов ПлФ суставов, что не наблюдается при других системных ревматичес­ких болезнях.